주의력 결핍-과잉행동 장애

출처) 아동과 청소년의 이상심리학 (김경희 저, 박영사 2007)

주의력 결핍-과잉행동 장애(Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) :  아동과 청소년이 높은 수준의 과활동, 충동성 및 부주의 때문에 정상적인 사회적 ·정서적 ·학업적 기술 발달이 붕괴되는 상태. 초등학교 입학 전 또는 입학 후에 또래와 잘 어울리지 못하고, 시끄럽고 부산하며, 쉽게 흥분하고 부주의하고 혼란스럽고, 이러한 행동들로 인해 또래 교사와 충돌하게 됨. 주의력 결핍 과잉활동 장애는 아동기, 청소년기, 성인기까지도 계속될 수 있는 심각한 장애.

역사적 개관 : 독일의 하인리히 호프만 박사(Heinlich Hoffmann, 1845/1995)의 그림책(독일의 3세부터 6세 아동을 위한 동화집)에서 보며, '봉두난발 페터(Struwwelpeter)'란 제목의 저서에, 부산한 필립(zappel Philipp)의 이야기.

20세기 초 연구자들은 ADHD의 원인을 생물학적 요인으로 추론 : 일차 세계대전이 끝날 무렵 미국과 캐나다에서 창궐했던 뇌막염에서 회복된 아동들이 ADHD와 유사한 행동증후군을 가지고 있었다고 보고. 학습 장애에서와 같이 ADHD는 미소 대뇌 손상(minimal brain damage)이나 기능장애의 결과라고 추론. 대부분의 장애 아동에게서 뇌손상이나 뇌의 기능장애는 발견되지 않고 있음. 원인에 대한 최근 이론들은 생물학적 요인을 계속 강조. ADHD 아동들의 뇌의 기능장애가 행동억제의 결함을 가져온다고 가정.

증후 및 진단 : 주 증후는 부주의, 과활동-충동성(탈억제) (미국정신의학회, 1994, 2000). DSM-Ⅳ -TR의 진단 준거에 따르면, ADHD는 7세 이전에 나타나며 적어도 6개월 동안 지속되고 여러 상황에서 명백하게 나타남.

부주의(Inattention) : 또래 아동들에 비해서 주의를 기울이지 못하고 식사나 학교숙제, 또는 기타 소소한 일과 같은 일상의 활동들에 주의를 하지 못하며 간단한 규칙도 따르지 못함. 이러한 곤란함은 피로나 흥미결여, 또는 불복종 등으로 충분히 설명될 수 없음. 시작한 것을 끝맺지 못해서 아동들이 쉽게 흥미를 잃어버리고 쉽게 포기한다고 비난받기도 함. 시간이 지나면서 ADHD 아동은 숙제와 같은 주의를 해야 하고 조직적인 과제들을 회피하는 것을 학습하게 되고 부모나 교사가 꼭 끝마쳐야한다고 강조하면 반항적으로 됨. 경험적 연구에 따르면 ADHD 아동들도 어떤 과제에 흥미를 느껴서 시작하면 정상적인 아동이나 또는 다른 심리적 장애아동처럼 주의를 유지.(예 : ADHD 자녀들이 10-15분 걸리는 숙제도 계속해서 할 수 없다고 불평하지만, 비디오 게임을 몇 시간동안 시청 가능함)

과활동과 충동성(탈억제)(Hyperactivity & Impulsivity) : 지나치게 파괴적인 활동수준. 끊임없이 사방을 돌아다니고 가만히 있지 못하며 몸을 흔들기도 함. 자기 차례가 올 때까지 기다리지 못하고, 생각하지 않고 말하며, 쓸데없는 소리를 내거나 다른 사람의 말을 중단시키며, 다른 사람의 행동을 훼방 놓기도 함. 최근 연구들은 ADHD의 발달과정에서 탈억제 증후는 3-4세경에 먼저 나타나고, 부주의는 5-7세경에 나타나지만 부주의만 보이는 경우는 초기와 중기 학령기에 나타난다고 보고. 또한 탈억제 증후는 연령에 따라 감소하지만 부주의 문제는 초등학교 기간 동안 그대로 계속되다가 청소년기에는 감소.

관련된 인지적 손상들 : 가장 많이 발견되는 결함 영역은 ① 운동조정과 차례 맞추기, ② 작동기억과 심리적 계산, ③ 계획과 예기, ④ 언어유창성과 의사소통, ⑤ 노력분배, ⑥조직화 책략의 적용, ⑦ 자기 지향적 언어의 내면화, ⑧ 지시에 따르기, ⑨ 정서 각성시의 자기 조절 등이다. 기타 ADHD 아동들은 도덕적 추리가 미숙하거나 미발달되었다고 가정.

ADHD 아동의 부주의에 대한 영향 요인 : 바클리(Barkley, 1996)는 ADHD 아동의 주의력이 한계를 가질 수 있는 여섯 가지 공통적인 요인을 기술.

①피로: ADHD 아동들의 주의는 피로하면 대단히 제한됨

② 과제의 복잡성 : 계획과 조직, 지속되는 노력을 요하는 과제

③ 제지 (구속): 제한되거나 구속받는다고 느낄 때(예: 교실에서 조용히 앉아서 집중해야 할 때).

④자극: 재미있는 영화를 보거나 또는 좋아하는 게임을 할 때와 같이 자극 수준이 높은 환경에서는 또래와 비슷.

⑤ 보상의 즉시성과 빈도: 비디오게임을 할 때와 같이 즉시 그리고 자주 보상을 받게 될 때 주의를 가장 잘 기울일 수 있음. (시험을 쳐야할 때와 같이 보상이 지연되거나 불확실하면 동요)

⑥성인의 존재: 성인이 시종일관 곁에 있을 때 주의가 증진 (성인들이 격려하고 계획하는 것을 도와서 과제에 주의를 하도록 하고, 문제에서 벗어날 때 그들의 주의를 바로잡아 주기 때문일 것임)

실행 기능(집행 기능, 관리 기능) 곤란 : 실행기능은 자기 조절의 기초가 되는 신경심리적 과정으로 다음과 같은 기능을 포함:

· 의지. 계획. 목적적 목표-지향적 또는 의도적 활동

· 억제와 부주의(정신불안)에 대한 저항

· 문제해결과 책략발달, 선택 및 감시하기

· 과제 요구에 맞게 융통성 있는 행위의 이동

· 목표달성을 인한 인내심 유지

· (시간을 뛰어넘는) 자기 -의식

이런 기능들은 융통성 있게 개인의 행동을 협응하도록 하여, 변화하는 욕구나 상태뿐 아니라 환경의 변화하는 요구에 적응할 수 있게 함. 부주의, 과활동 및 충동성은 부분적으로는 실행기능, 특히 일상적 과제에 필요한 행동억제 과정에서의 심각한 결함을 반영한다는 가정을 지지.

〈ADHD (DSM-Ⅳ-TR) 의 진단준거〉

A. (1)이거나 (2)

(1) 아래의 부주의 증후 가운데 6가지(또는 그 이상)가 부적응적이고 발달수준에 맞지 않을 정도로 적어도 6개월 이상 지속된다.

부주의

(a) 세부적인 것에 대한 주의를 기울이지 못하거나 학교공부, 일이나 다른 활동에서 부주의로 인해 실수를 자주한다.

(b) 숙제나 놀이 활동에서 자주 주의를 지속하지 못한다.

(c) 자주 직접 이야기해도 듣지 않는 것 같다.

(d) 자주 지시를 따르지 못하거나 학교공부, 집안일이나 일터에서 의무를 다하지 못한다(반항적 행동 때문이거나 지시를 이해하지 못해서가 아니라)

(e) 자주 과업과 활동을 체계화하지 못한다

(f) 자주 지속적인 정신적 노력을 요구하는 작업(학업 또는 숙제 같은)에 참여하기를 피하고, 싫어하고, 저항한다.

(g) 자주 활동하거나 숙제하는 데 필요한 물건들(예 : 장난감, 학습 과제, 연필, 책 또는 도구)을 잃어버린다

(h) 자주 외부의 자극에 의해 쉽게 산만해진다.

(i) 자주 일상적인 활동을 잊어버린다

(2) 아래의 과잉행동-충동성에 관한 다음 증후 가운데 가운데 6가지(또는 그 이상) 증상이 부적응적이고 발달수준에 맞지 않을 정도로 적어도 6개월 이상 지속된다.

과잉행동

(a) 자주 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 움지락거린다

(b) 자주 앉아있도록 요구되는 교실이나 다른 상황에서 자리를 떠난다

(c) 자주 부적절한 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다(청소년 또는 성인에서는 주관적인 좌불안석으로 제한될 수 있다)

(d) 자주 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못한다

(e) 자주 쉴 새 없이 움직이거나 마치 모터를 단 것 같이 행동한다.

(f) 자주 지나치게 말을 많이 한다.

충동성

(g) 자주 질문이 끝나기도 전에 불쑥 대답을 한다.

(h) 자주 순서를 기다리지 못한다.

(i) 자주 다른 사람을 방해하거나 간섭한다(예: 대화나 게임에 끼어든다)

B. 손상을 일으키는 일부 과활동적 -충동적 또는 부주의한 증후가 7세 이전에 나타난다.

C. 증후로 인한 손상이 둘 또는 그 이상의 상황에서 나타난다(예: 학교에서(또는 일터에서), 그리고 집에서).

D. 사회적 ·학업적, 또는 직업적 기능에서 임상적으로 심각한 손상의 뚜렷한 증거가 있어야 한다.

E. 이 증후들은 전반적 발달상애, 정신분열증, 또는 다른 정신병적 장애의 과정에서만 나타나지 않으며 다른 정신장애(예, 기분장애, 불안장애, 해리장애, 또는 성격장애)로 더 잘 설명되지 않는다.

유형에 기초한 부호화:

주의력 결핍 과잉행동 장애, 혼합형: 준거 Al과 A2가 모두 지난 6개월 동안 반복될 경우

주의력 결핍 과잉행동 장애, 부주의 우세형: 지난 6개월 동안 준거 Al은 충족되었지만 준거 A2는 충족되지 않은 경우

주의력 결핍 과잉활동 장애, 과잉활동-충동성 우세형: 지난 6개월 동안 준거 A2는 충족되었지만 준거 Al은 만족되지 않은 경우

부호화하는 데 주의할 점: 모든 준거에 더 이상 들어맞지 않은 증후를 최근에 가졌던 사람들(특히 청소년과 성인)의 경우에 '부분적 관해'라고 분류해야 한다.

출처: APA, DSM- Ⅳ -TR. 2000.

진단시 유의할 점 : DSM-Ⅳ-TR에서 정의하고 있는 과활동과 충동성은 주로 학령 전 아동과 학령기 아동, 그리고 여아보다는 남아에게 더 잘 맞음. 반대로 부주의 증후는 남녀아동 모두에게 적용될 수 있음. DSM의 진단은 사회적 맥락에 따라 가정과 학교, 곧 부모와 교사에 따라 ADHD 아동들이 다르게 진단되는 점을 인식.(부모들: 주의력 결핍 과잉활동 장애보다는 반항적 장애의 일부 증후를 가졌다고 기술 ; 교사들 : 같은 아동들을 심각한 수준의 ADHD를 가진 것이며, 반항적 장애는 수반하지 않는 것으로 기술. 종단적 연구에 의하면 부주의는 불안과 우울증 등의 개인 및 가족력이 있는데 비해서 과활동과 충동성은 반사회적 행동과 약물남용의 개인 및 가족력이 있는 것으로 밝혀짐)

공존 유병율 :

반항 장애(사회성 발달장애)나 품행 장애(사회성 행동장애) : 임상적 연구들은 ADHD진단을 받은 아동의 2/3가량이 반항성 장애, 10-50%는 품행장애,

불안장애: 특히 아동기 때 ADHD와 불안장애는 흔히 함께 나타남. 임상표집에서 27-30%가, 정상표집에서는 8-26%. 연령이 증가하면 감소한다. 그러나 부주의 우세형에서는 아동과 청소년에게서 모두 불안장애가 나타남.

우울증: ADHD 아동들은 사춘기 또는 청소년기에 우울증. 그러나 일부 연구자들은 이러한 결과는 ADHD와 우울증의 진단 준거가 중복되기 때문이라고 생각(Barkley, 1996).

학습 및 의사소통 장애: 심각한 학습장애, 특히 이 장애가 몇 년 동안 지속될 때 그러하며 그 결과 학교 곤란을 초래. ADHD 아동의 지적 수행은 평균수준보다 낮으며 IQ의 언어검사 점수가 낮음. 낮은 지적 수행은 일차적으로 과활동적이고 충동적인 경우에 나타남.

일반적 적응 문제 : 사고나 심각한 상처를 가질 위험성. 사고 경향성은 학령기 아동에서 빈번하지만 청소년기와 청년기에도 이러한 경향은 남아 있음.

역 학

연령차와 성차 : 유병률은 4.2-6.3% 또는 그 이상. 청소년의 경우에 과활동-충동적, 또는 혼합형이 우세하며, 부주의 유형의 경우는 1% 미만이며 아동보다는 청소년에서 덜 빈번함. 일반적으로 ADHD는 청소년보다는 아동에게서, 여아보다는 남아에게서 더 빈번한 것으로 진단. 최근 연구는 ADHD의 하위 유형 유병률에서 성차가 있다고 하나 이에 대한 세심한 발달적 연구가 요구.

사회 ·문화적 차이 : 다양한 사회적 지위, 인종 및 문화적 배경에 따라 달리 나타남. 4-12세 사이의 약 천여 명의 일본 아동을 대상으로 한 연구에서는 평균 유병률이 미국의 경우와 비슷 (8%), 연령에 따라 증후가 현저하게 감소

병인론 : 원인에 대한 포괄적 설명은 아직 없음

생물학적 요인

유전 요인 : 가계 연구에서 보면,  ADHD 가족 유병률이 통제 아동 가족보다 5-6배가량 많음, ADHD 여아의 가족에서는 통제 아동 가족에서보다 3배가량 유병률이 높음. 부주의와 과활동 수준이 높은 아동의 친부모는 그들이 어렸을 때 같은 문제를 가졌거나 성인이 되어서도 아직도 같은 문제를 가지고 있음. ADHD 아동의 형제들은 평균 아동의 형제들에 비해서 이 장애를 가지는 확률이 더 높음

쌍생아 연구 : ADHD의 일란성 쌍생아는 이란성 쌍생아보다 2-3배가량 유병률이 높음. 다른 연구에서 ADHD 일란성 쌍생아의 유병률은 81%, 이란성 쌍생아의 유병률은 29%.

양자 연구 : ADHD 아동은 양부모보다 친부모와 훨씬 더 닮은 경향. 생물학적으로 ADHD를 발달시킬 위험이 있는 아동들은 심각한 스트레스에 노출되는 환경에서 양육될 때 ADHD를 발달시키기 쉬움. 스트레스 환경이란 빈곤이나 정신병을 가진 사람과 함께하는 환경.

유전 기제 : 도파민 산출과 관계가 있는 유전인자로 전달된다는 증거. 더 많은 연구가 뒷받침 필요.

신경생리학적 요인

ADHD 아동의 유발 전위 :  정상아보다 더 작다는 것이 밝혀짐: 뇌의 전전두부의 결함이며, 그 결과로 수행능력이 뒤떨어지게 됨

뇌혈류 검사 결과 : 전전두엽의 영역과 이 영역을 미상핵을 거쳐 변연계와 선조체로 알려진 앞쪽과 연결시키는 통로에 혈류가 감소.

우반구 편평 측두 : 더 작다는 것이 밝혀짐.

확실히 하기 위해서는 더 많은 연구가 요청.  ADHD 아동의 뇌 손상의 증거를 발견하지 못했다는 점과거 연구들에서 과활동을 보이는 사람들 중 5% 이하만이 뇌손상을 가지고 있다는 결과와 일치.

신경심리학적 요인 : 유전적 성향이 관찰될 수 있는 행동으로 직접 표현되는 것이 아니라 행동억제에서 심각한 결함을 통해서 간접적으로 표현된다고 주장.

콰이(Quay, 1997)의 모델 : 콰이(1997)는 ADHD와 다른 파괴적인 행동문제의 기원을 설명하는 신경심리적 모델을 제안. 아동들의 개인차는 세 가지 신경 생리적 체계인 행동 활성화 체계, 행동 억제 체계 및 미분화된 각성체계의 보완적 활동을 반영하는 것이라고 가정. 콰이에 의하면 행동억제의 기능장애가 ADHD증후의 원인이라는 것. ADHD 아동에서 행동억제 체계는 약하거나 수행이 저하되어서 ADHD 아동들은 환경의 적절한 자극에 주의를 기울이고 활동을 하는 데 실패.

바클리(Barkley,1997) 모델 : ADHD의 과활동-충동적 유형과 혼합형과 연관이 있는 증후를 설명하는 신경심리적 모델을 제안. 네 가지 실행기능의 결함에 기인 - 연기/ 작용 기억, 정서/동기/각성의 자기조절, 언어의 내면화, 재구성.  즉 사회적 방식으로 일상의 요구에 맞추기 위해서 아동들은 언제, 어떻게 행동해야 하는지(행동 활성화), 또 언제, 어떻게 행동하지 말아야 하는지(행동 억제)를 알아야 함.

독소와 음식 : 납과 같은 독성분이 ADHD의 원인이라고는 볼 수 없음. 사례수가 적을 뿐 아니라 빈곤과 열악한 주거 조건 등이 공변량이기 때문, 특정 음식물(예: 설탕)의 불균형적 다이어트와 연관되어 있다는 주장은 뒷받침되지 않음.

출생 전과 출생시 손상 : ADHD 아동의 어머니는 정상 아동의 어머니에 비해서 임신과정이나 또는 출산시 더 많은 병발증을 경험했다는 것에 주목. ADHD 아동들 중 일부에서만 이러한 관계가 발견

가족, 사회 ·문화적 요인 : ADHD 아동의 가족에서 나타나는 갈등은 ADHD의 결과로 나타남. 사회 ·문화적 요인 역시 ADHD 결과로 나타나며 대부분 증후를 악화. 사회·문화적 요인으로는 또래의 거절 또는 학습 곤란 등. 증후를 더 악화시키는 역할.

치료와 예방

치료 : ADHD에 대한 치료 중 약물치료와 행동치료가 가장 효과적이어서 추천되는 치료법. 인지행동치료는 적합하지 않다는 사실이 확인

약물 치료 : 보편적으로 처방되는 각성제로는 리탈린, 덱스트린, 싸이럴트 및 최신약인 아데랄 등. 각성제는 주의력 향상과 공격적 ·불복종적 ·반항적 행동을 감소. 사회적 관계도 향상. 뇌의 중뇌와 전두 피질이 관련된 것으로 추측. 약물 효과가 20-30%의 아동에게는 효과가 나타나지 않는다는 점과, 부작용이 나타날 수 있다는 문제점으로 지적. 부작용으로는 불면증과 식욕부진증, 두통, 짜증, 복통, 두드러기 등. 일반적으로 각성제는 대부분의 아동에게 비교적 안전한 약물이며 부작용이 나타나더라도 복용양을 줄이거나 약의 종류를 바꾸면 해결됨

행동 치료 :  행동치료는 약물치료로 효과가 없거나, 약물 부작용이 있거나 또는 약물을 싫어하는 아동에게 대체 치료법으로서 가장 많이 사용. 행동치료는 다른 치료법과 병행할 수 있는 장점. 행동치료의 핵심인 행동 수정은 주의력, 충동성, 규칙 준수, 학업에 기울이는 노력, 사회적 상호작용을 통제하는 데  중요. 행동 수정시 강화자극으로 보상과 토큰, 점수, 칭찬, 상과 같은 자극이 사용. 학교수업시간의 행동 통제는 타임 아웃이나 강화자극을 받을 기회를 박탈하거나 토큰이나 점수를 회수하는 부적 강화가 사용. 가정과 학교 등 아동의 실생활 환경에서 일반화시킬 필요성이 인식. 따라서 최근에는 가정과 학교에서 아동을 직접 대하는 부모와 교사를 위한 훈련을 통해서 이루어짐.

부모 훈련 : 부모훈련 프로그램 중 3- 11세 아동의 반항과 불복종 행동을 다루는 데 초점을 맞춘 방법을 소개(Ba.kley, 1997 등). 10단계로 구성되어 있고 주 단위로 부모 교육 세션(session; 상담횟수의 단위, 저자 주)을 통해 실시:

① 우리 아이는 왜 바르게 행동하지 못할까 : 반항적 행동의 원인을 아동의 특성과 부모의 특성, 상황적인 결과, 양육방식, 스트레스를 주는 가정의 여러 가지 사건들과 관련시켜 이야기.

② 주의 기울이기 : 아동의 행동에 주목하도록 부모를 훈련시키는 데 적절한 행동에 대해서는 더 많은 주의를 기울이고 부적절한 행동은 무시하도록 교육.

③ 복종과 독립적인 놀이를 증가시키기 : 부모의 긍정적인 관심이 독립적인 놀이 상황으로 확대. 부모들에게 간단하게 지시하는 법과 복종행동을 강화시키는 법을 가르침.

④ 상이 충분하지 않을 때; 포커칩과 점수 사용 - 가정에 토큰 경제를 도입하여 집안일과 같이 내적 동기화를 일으키지 못하는 일에 대하여 강화를 주도록 부모들에게 요청.

⑤ 타임 아웃 :   가정의 토큰경제 체계를 살펴보고 부모들에게 규칙이나 지시를 어기는 것에 대한 대가 치르기와 타임 아웃 시키기를 가르침.

⑥ 타임 아웃 방법을 다른 좋지 않은 행동으로 확대시키기 : 아동을 다루기 위해서 부모들이 사용하는 방법, 특히 처벌 기법을 검토. 타임아웃 시키기와 행동에 대한 대가 치르기는 가정 내의 상황에서도 필요에 따라 확대 적용하도록 부모들에게 장려.

⑦ 문제 예상 ; 공공장소에서 아동 다루기 - 부모가 지금까지 훈련받은 아동을 다루는 방법을 상점이나 식당과 같은 공공장소에서 좋지 않은 행동에 대해서도 적용.

⑧ 학교에서의 행동을 향상시키기, 일일 학교 행동 보고서 : 학교에서의 문제를 다루어 봄. 특히 아동이 직접 접하는 학교 환경 바꾸기에 대해 논의. 교사가 일일 보고서를 부모에게 보내고 학교에서의 행동에 따라 가정에서 강화를 받게 함.

⑨ 미래의 행동 문제 다루기 : 전반적인 내용을 반복해서 검토해 보고 부모들이 지금까지 배운 기술을 앞으로 어떻게 활용할 것인지에 대해 토론.

⑩ 확인 세션과 추가 모임 :  약 한달 후에 사태가 어떻게 진전되고 있는가를 점검하기 위한 세션을 갖고 치료법을 재검토. 필요에 따라 보충 세션이 추가. 부모교육 효과에 관한 연구 결과는 많지 않으나 부모교육을 통해서 아동의 기능 향상, 부모의 스트레스 감소 등이 알려짐.

인지-행동 치료 : 자기 통제력 또는 자기 조절 능력을 증진시키는 것. 자기 조절능력을 증진시키기 위한 기법 중 하나는 자기 감시법- 자기 자신의 행동을 관찰하고 기록하는 방법으로 진행 중인 과제와 관련하여 나타는 행동의 빈도를 기록,  또 다른 기법인 자기 지시법은 아동이 자신의 행동을 과제에 맞추어 나갈 수 있도록 자기 자신을 위한 진술문을 쓰는 것. 이 진술문에서는 과제의 명료화를 위한 질문과 질문에 대한 응답 등이 포함되며 이 과정에서는 모델링, 강화 등이 병행. 인지 -행동 치료 결과는 ADHD 아동의 행동이나 학업수행에 별 향상이 없는 것으로 나타남.

다중 치료 : 지금까지 ADHD치료법 가운데 약물 치료가 가장 효과적이지만 단점이 있고, 또 행동치료가 성공적이라고는 하지만 효과가 크지 않을 뿐 아니라 시간과 노력이 많이 요구되는 문제점. 따라서 어느 한 가지 치료만으로 장기적인 향상을 기대할 수 없기 때문에 두 가지 또는 그 이상의 치료 방법을 통합한 치료법이 활용. ADHD 치료법 선택은 임상 전문가들의 선호도에 따라 달라짐. 즉 어떤 전문가는 약물치료가, 또 다른 전문가는 행동치료나 다중치료가 도움이 된다고 주장. 그러나 어떤 치료법에 대해서도 장기적 효과가 보고된 바가 없음.

예방 : 현재까지 ADHD를 예방하는 데 관해서는 아무 것도 알려진 바가 없음. 학교에서의 ADHD 아동의 행동을 증진시킬 수 있는 심층적인 학교 예방 프로그램을 시도해서 고무적인 결과를 얻은 연구도 있으나 학업 성취나 또는 다른 세팅에서의 어떤 증진도 발견할 수 없었음. 상당한 연구와 노력이 요구.

틱 및 뚜렛 장애( Tic disorder & Tourette disorder )

출처 : 소아정신의학(2005), 대표 저자 : 홍강의, 중앙 문화사

개념 및 정의 : 1985년 Gilles de la Tourette이 처음으로 만성 운동 및 음성 틱을 학계에 보고한 뒤 틱장애와 뚜렛 장애를 이해하려는 다각적인 노력이 지속적으로 이루어져옴. 틱이란 갑작스럽고, 빠르며, 반복적이고, 비율동적이며, 상동적인 움직임이나 소리. 틱은 불수의적으로 생기거나 또는 전조감각 충동 premonitory urge에 대한 반응으로서 생기며 다른 운동장애들과 대조적으로 틱은 계속적으로 나타나기 보다는 간헐적으로 나타나는 특징.

틱은 관여하는 근육군과 틱 양상에 따라 단순 틱과 복합성 틱으로 좀 더 세분화(APA 1994).

단순 운동 틱 :  틱에 관여하는 개별적 근육군이 관여하게 되고 순간적인 눈 깜박임, 목 경련, 얼굴 찌푸림이나 어깨 으쓱임 등으로 나타난다.

복합성 운동 틱은 단순 운동 틱의 한 군이나 얼굴 표정, 만지기, 냄새를 맡거나 뛰기, 발 구르기, 혹은 욕설 행동증 copropraxia과 같은 좀 더 통합적이며 마치 목적을 가지고 하는 행동과 같은 양상.

단순 음성 틱 :  코와 입이나 목구멍을 통하여 흐르는 공기에 의해 생기며 헛기침, 꿀꿀하는 소리, 코로 킁킁거리기, 코웃음 치기와 동물이 짖는 소리 같은 양상

복합성 음성틱 : 단어, 구 혹은 문맥을 벗어나는 문장, 외설증(coprolalia :사회적으로 용납되지 않는 단어들, 주로 외설스런 단어를 이용), 동어반복증 palilalia 또는 반향언어증 echolalia 등.

역학 : 뚜렛 장애는 인구 만 명당 0.5~59명의 유병률, 틱 장애의 유병률은 만 명당 420명.  병원에 내원한 임상군을 통한 역학연구에서의 유병율(0.5~0.7/10,000)은 일반 지역사회 집단을 대상으로 한 연구결과(4.3-59.2/10,000)와 비교했을 때 더 낮음. 틱 장애의 심각도 및 동반 장애 등, 비교적 정도가 심각한 틱 장애 환자들이 내원하여 나타나는 유병률의 차이로 추측. 남녀의 비 또한 지역사회 사례들을 통해 유병률 측정 시 임상군의 4~9 : 1보다 낮은 1.3 ~ l.6 : 1. 흑인계 미국인 아동과 백인 어린이간의 틱 장애나 뚜렛 장애의 유병율에는 차이가 없는 것으로 보고.

임상 특징

사례 : 9세된 남아가 산만함과 또래관계가 어려움을 주소로 내원.  환아는 매우 부산하며 충동적이며 산만한 주의력결핍/과잉행동 장애의 증상 이외에도 눈을 자주 깜빡거리고 코를 씰룩거리며 어깨를 들썩거리는 등의 운동틱과 킁킁, 흠흠거리는 음성틱이 관찰. 환아의 어머니에 따르면 환아는 초등학교 입학 후부터 담임선생님으로부터 산만하다, 정서가 불안하다, 학교 준비물을 챙겨오는 적이 거의 없다, 알림장을 쓰지 않는다는 등의 지적을 줄곧 받아왔다고 하며, 성적은 중하위권. 또한 가깝게 지내는 친구가 없으며, 집으로 놀러오는 학교 친구나 같은 아파트의 친구들도 거의 없다고 함. 환아가 초등학교 입학할 무렵 눈을 자주 깜빡거리는 모습이 관찰되어 안과에 방문하여 '알레르기성 결막염'이라는 진단을 받고 안약을 넣었으나 특별한 호전은 없었고 이 때문에 환아는 아버지에게서 자주 야단을 맞았다고 함. 약 한 두 달 후 별다른 치료 없이 눈을 깜빡거리는 증상이 없어졌다고 함.

학년이 바뀐 약 한 달 후 환아는 숨이 답답한 듯 킁킁 거리거나 한숨을 쉬듯이 숨을 쉬어 이비인후과에 방문하였으나 스트레스성 같다는 말 이외에 특별한 진단을 받지 않았다고 함. 여름방학 동안 상기 증상들이 사라졌다가 2학기가 시작되자 눈을 깜빡거리고 코를 씰룩거리는 증상이 다시 나타났고 이러한 증상들은 약 3∼4개월이 지속되다가 사라지고 다시 팔을 발작적으로 움직이거나 몸을 떨거나 흠흠거리는 등 새로운 증상들로 대치. 이러한 증상들 때문에 친구들에게서 놀림을 당하고 환아는 학교에서 더욱 위축. 올해부터는 이러한 틱증상이 사라지는 적이 없이 계속 되었으며 아버지에게서 지적을 받거나 시험을 보거나 감기 등 몸이 아픈 경우에는 일시적으로 더욱 심해지는 양상.

3학년이 된 뒤 학업부진은 더욱 심화되고 산만함과 주의력 부족에 대해 전문적인 도움이 필요 할 것 같다는 담임선생님으로부터 조언이 있었음

경과 : 발병 연령은 대체로 2세-15세 사이,  5세-7세가 가장 흔한 발병 연령. 음성 틱이 초기 증상으로 나타나는 경우는 20% 이하이며, 운동 틱보다 약간 더 늦은 나이에 생기는 경향. 일반적으로 초기에는 증상이 일시적인 틱 삽화로 나타났다가 없어지는 양상을 반복, 그 뒤 좀 더 지속적인 틱 증상으로 나타남. 드문 경우에서는 틱 장애의 발병 초기부터 매 분마다 갑작스럽고 격렬한 틱 증상이 폭발적으로 나타날 수도 있음. 가장 흔한 초기 증상으로는 안면 틱으로 특히 눈에 나타나는 틱 증상.

만성 틱 장애와 뚜렛 장애의 경과에서 자주 보이는 것처럼 한 가지 틱이 없어지면 새로운 틱 증상이 나타나거나 또는 이전의 사라진 틱이 다시 나타나는 것과 같이 여러 가지 틱 증상이 교차되어 나타날 수 있음. 또는 본래의 단순 틱이 사지와 몸 운동으로 증폭되거나 단순하고 빠른 틱이 한 가지 또는 여러 가지 근육군을 포함하는 복합성 틱으로 변하게 되기도 함. 음성 틱도 의미 없는 잡다한 소리들이 단어나 구절로 진행되기도 함. 뚜렛 장애의 특징적 양상으로 여겨졌던 외설증이 현재 뚜렛 장애의 환아에서 약 10%미만으로 관찰. 드물게 자해적인 틱과 같이 자신이 의도하지 않은 운동과 음성틱이 존재하는 경우도 있음.

틱의 전반적인 심각도는 수 주 또는 수 개월에 걸쳐 주기적으로 호전과 악화를 반복. 수면 동안에는 틱의 빈도와 정도는 감소하지만 일부 아동에게서는 수면 동안에도 틱은 완전히 사라지지 않는 것으로 보고. 초기에는 아동들은 자신의 틱 증상을 깨닫지 못하다가 한두 달이 경과하면서 자신의 틱을 깨닫게 될 수도 있음. 10세 또는 11세경의 많은 아동들이 틱에 선행해서 나타나며 틱을 행함으로써 일시적으로 사라지는 전조 증상을 희미하게 지각하여 인식하게 되고, 이러한 전조 감각 충동을 표현하게 됨. 전조 감각충동은 전형적으로는 꽉 조이는 느낌, 민감도의 증가, 또는 몸의 어느 특정부위에 달아오르는 듯한 불편감 등이 있으며 좀 더 전신적인 긴장감을 보고하는 아동도 있음.

일반적으로, 각각의 틱은 1초 이상 지속되는 경우가 드물며 틱은 짧은 틱 사이의 간격(1~2초 미만)을 두고 한꺼번에 삽화적으로 발생하는 경향. 틱이 발생한 삽화들 자체 사이에도 틱의 삽화가 좀 더 자주 일어나거나 좀 덜 자주 일어나는 틱의 주기가 관찰, 이러한 양상은 틱 장애의 추적 과정에서 보면 이 장애의 특징적인 양상인 증상의 주기적인 호전과 악화의 경과. 틱 증상의 삽화적인 양상은 여러 가지 시간적 측정 척도(초, 시간, 주, 달)에 따른 뚜렛 장애 자연경과를 설명하는데 특히 유용.

공존 유병률 : 주의력결핍/과잉행동장애와 강박장애는 뚜렛 장애와 가장 흔히 동반되는 두 가지 정신과적 질환이다. 이들이 뚜렛 장애와 연속선상에 있는 같은 원인의 질환인지에 대하여 밝히기 위한 많은 연구가 현재 진행.  뚜렛 장애 환자들에서 나타나는 낮은 좌절에 대한 내성, 이와 종종 동반되는 과다활동, 부주의, 충동성, 활동조절의 어려움 등이 다른 많은 연구자들에 의해서도 보고. 주의력결핍/과잉행동장애의 증상들은 틱이 생기기 전이나 틱의 발병 즈음에 나타날 수 있고 혹은 틱 발생과 함께 악화될 수 있음.

가족유전 연구는 뚜렛 장애와 주의력결핍/과잉행동 장애가 같은 원인으로 발병한다는 가설을 지지. 가족 유전자 연구의 결과를 보면 뚜렛 장애 환자에서의 주의력결핍/과잉행동장애의 동반과는 무관하게, 뚜렛장애 환자의 가족들은 정상인보다 주의력결핍/과잉행동 장애에 걸릴 위험성이 더 크지만 가족들 중 주의력결핍/과잉행동장애의 빈도는 뚜렛 장애만을 가지고 있는 환자보다는 뚜렛장애와 주의력결핍/과잉행동장애를 함께 가지고 있는 환자의 가족에게서 더 높다는 사실을 발견. 이러한 결과는 두 가지 유형의 주의력결핍/과잉행동장애가 있다는 것을 시사, 즉 뚜렛 장애와 무관한 단순 주의력결핍/과잉행동 장애와 뚜렛 장애와 같은 원인으로 발병하는 주의력결핍/과잉행동 장애가 있다는 것.

강박 장애는 지역사회에서 역학조사에서 뚜렛 장애 환자의 7-40%에서 관찰, 내원한 환자에서는 28-62%에서 동반. 강박장애 환자의 15~59%에서도 틱이나 뚜렛 장애가 동반. 가족유전 연구에서도 강박장애 중 일부는 뚜렛 장애의 변형된 표현형임을 시사. 뚜렛 환자에서 강박장애의 동반 유무와 무관하게 뚜렛 장애 환자의 직계가족에서는 대조군에 비해 강박장애의 유병률이 증가. 강박증은 틱과 연관된 강박증과 틱과 무관한 강박증의 두 가지로 나누어 볼 수 있으며, 이 두 유형간에는 특이할 만한 임상적 양상의 차이점. 틱과 연관된 강박증은 사춘기 전에 발병하며 남아에서 더 많이 발생하고 호전적이고 성적인 내용이 혼합된 강박사고가 주를 이루고 좌우 대칭과 정확성에 대한 걱정을 하며 강박행동을 하기 전에 나타나는 제대로 되어야만 하는 justright 지각현상이 동반. 반면 틱과 무관한 강박장애는 주로 사춘기 무렵이나 사춘기 이후에 발병하며, 성비가 유사하고, 주로 오염에 관한 걱정과 씻는 강박행동을 보이며 강박행동은 특징적인 강박사고와 불안에 의해 야기되는 특징.

〈틱 장애 및 뚜렛 장애 DSM-Ⅳ 진단 준거〉

뚜렛 장애

1) 다양한 운동 틱과 1가지 또는 그 이상의 음성 틱이 장애의 경과 중 일부기간 동안 나타난다. -두 가지 틱이 반드시 동시에 나타나는 것은 아니다(틱이란 갑작스럽고 빠르고 반복적, 비율동적, 상동증적인 동작 또는 음성이다. )

2) 틱은 1년 이상의 기간 동안 거의 매일 또는 간헐적으로 하루에 몇 차례씩 (대개 발작적으로) 일어나고, 이 기간 동안에 틱이 없는 기간이 3개월 이상 지속되지는  않는다.

3) 18세 이전에 발병한다.

4) 장해는 물질(예 자극제)이나 일반적인 의학적 상태(예 헌팅턴병 또는 바이러스성 뇌염)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

만성 운동 또는 만성 음성 틱장애

1) 1가지 또는 여러 가지의 운동 틱 또는 음성 틱(갑작스럽고, 빠르고, 반복적, 비율동적, 상동증적인 동작 또는 음성) 이 장애의 경과 중 일부 기간 동안 존재하지만 두 장애가 함께 나타나지는 않는다.

2) 틱은 1년 이상의 기간 동안 거의 매일 또는 간헐적으로 하루에 몇 차례 일어나고. 이 기간 동안에 틱이 없는 기간이 연속적으로 3개월 이상 지속되지는 않는다

3) 장해는 사회적, 직업적, 또 다른 중요한 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다

4) 18세 이전에 발병한다.

5) 장해는 물질(예 자극제)이나 일반적인 의학적 상태(예 헌팅틴 병 또는 바이러스성 뇌염)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

6) 뚜렛 장애의 기준에 맞지 않아야 한다.

일과성 틱 장애

1) 1가지 또는 여러 가지의 운동 틱 또는 음성 틱(갑작스럽고, 빠르고, 반복적, 비율동적. 상동증적인 동작 또는 음성)

2) 틱은 적어도 4주 동안 거의 날마다 하루에 몇 차례씩 일어나지만 연속적으로 12개월 이상 지속되지 않는다.

3) 장해는 사회적, 직업적, 또 다른 중요한 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다

4) 18세 이전에 발병한다.

5) 장해는 물질(예. 자극제)이나 일반적인 의학적 상태(예 헌팅틴 병 또는 바이러스성 뇌염)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

6) 뚜렛 장애, 만성 운동성 장애, 또는 음성 틱 장애의 진단 기준에 맞지 않아야 한다.

세분화 '단일 삽화 또는 재발성

달리 분류되지 않는 틱 장애

이 범주는 특정한 틱 장애의 기준에 맞지 않는 틱을 특징으로 하는 장애를 진단하기 위한 것이다. 예를 들면. 틱이 4주 이하 동안 지속되거나, 틱의 발병 연령이 18세 이후일 경우이다.

감별 질환 : DSM Ⅳ에서 틱 장애는 네 개의 범주로 분류, 틱이 지속된 기간(일과성-일개월 이상 일년 미만, 만성-일년 이상)에 따라, 그리고 틱의 유형(운동틱, 음성틱, 혹은 병합된 복합성운동 틱과 한 가지 이상의 음성 틱의 존재)에 따라 일과성 틱장애, 만성 운동이나 음성 틱 장애, 뚜렛 장애, 그리고 달리 분류되지 않는 틱장애의 네 가지이다(APA 1994).

뚜렛 장애와 만성 틱 장애는 같은 계열의 장애로 좀 더 경미한 심각도의 질환일 수 있다는 사실이 제시. 결론은 뚜렛 장애 환자의 가족들에게서 만성 틱 장애의 발생율이 높다는 연구 결과, 뚜렛 장애와 만성 틱 장애 환자들은 다른 정신과적 질환의 공존 유병률, 학업기능, 신경심리학적 기능, 그리고 정신 사회적 기능에서 서로 비슷한 임상적 상호관련성이 있다는 점.

틱 장애와 감별해야 할 질환 : 다양한 원인에 의한 이상운동 질환들( 헌팅톤씨 병, 뇌졸중, 무도증,  같은 신체질환에 동반되는 비정상적인 신체의 움직임), 항정신병 약물과 같이 약물에 의해 생기는 이상운동장애, 상동증, 강박행동 등

원인 : 중추신경계의 발달과정 중 유전적인 요소와 환경적인 요소가 상호작용하여 뇌의 특정 부위에 변화를 일으켜 발생하며 개인의 일생에 거쳐 다양한 형태로 그 양상이 변화하는 대표적인 발달 신경정신질환.

유전적 원인 : 쌍생아 연구에서는 틱과 뚜렛 장애는 이란성 쌍생아(23%, 8%)에 비해 일란성 쌍생아 (77~94%, 50~66%)에서 더 높은 질환의 일치율. 입양아 연구에서도 뚜렛 장애를 지닌 환자의 생물학적 가족(35%)에서 입양 가족(0%)보다 높은 틱 장애의 유병률, 가족 유전 연구에서도 뚜렛 장애 환자의 가족(10.7%, 21.3%)은 대조군의 가족(0%, 2.3%)에 비해 뚜렛 장애, 만성 틱 장애의 유병률이 높은 결과를 보여 이 질환이 유전적 질환임을 뒷받침. 가족도를 통하여 조사한 틱 장애의 유전방식은 체세포 우성방식 혹은 취약성 유전자의 간헐적 전달방식으로 추측됨.

환경적 요인 : 뚜렛 장애를 가지고 있으나 그 심각도에서 차이를 보이는 일란성 쌍생아의 연구에서는 출생 체중이 낮을수록 틱의 정도가 심하였으며 이는 임신기간 동안 자궁 내에서의 환경적 요인에 의하여 발생되는 것이라는 가설. 또한 신생아의 뇌에 저산소증을 유발할 수 있는 다양한 주산기의 합병증, 태아 위치의 이상, 장시간의 진통, 미숙아, 태반 이상, 임신중독증, 탯줄 이상, 임신 초반기의 심한 구토 및 임신기간 동안의 심한 정서적 스트레스 등이 일반 인구에 비해 틱 장애 아동에게서 더 높은 빈도로 발견. 성 호르몬도 환경적 원인으로 제시되었는데 이는 틱 장애가 남아에서 더 많이 발생하며 스테로이드 호르몬에 노출 시 틱이 악화되고 끊으면 틱이 호전되는 양상, 일부 뚜렛장애 환자에서 실험적으로 항 안드로겐 제제 사용시 틱이 호전. 다른 환경적 원인 요소로는 틱에 대한 심한 놀림과 같은 사회심리적 스트레스, 중추신경자극제나 코케인과 같은 약물 노출 등.

치료 : 약물치료, 행동치료와 신경수술적 처치의 세 범주, 이중 약물 치료가 틱 장애와 뚜렛 장애에서 주로 사용.

약물 치료 :  항도파민 제제인 Haloperidol은 45~80%의 환자에서 틱을 효과적으로 억제하는 것으로 보고. 다른 약물에 비해 진정, 급성 근긴장증 및 정좌불능증 등의 견디기 어려운 부작용이 있어 많은 환자들이 중도에서 약물을 중단.  Pimozide가 haloperidol에 비해 상대적으로 효능이 뛰어나다고 보고.

비정형 항정신병 약물로는 Clozapine, Risperidone, Sulpiride는 틱 억제 효과 등.

호르몬 제제 : 스테로이드를 사용한 두 명의 뚜렛장애 환자에서 틱 증상이 악화되었다는 증례

중추신경자극제 :  주의력결핍/과잉행동 장애와 틱 장애가 같이 있는 아동에게서 중추신경자극제를 사용하였을 때 틱을 악화시키고, 약물을 중단하였을 때에는 틱이 호전된다는 연구.

행동 치료 : 유관성 행동치료 contingency management, 이완 훈련 relaxation training, 자기 관찰 self-monitoring, 습관 반전 habit reversal

신경수술적 치료 : 심한 틱 장애와 동반된 다른 질환으로 인하여 심한 고통을 받고 있는 환자를 대상으로 시행. 전두엽 피질부위, 대상의 피질부위, 시상부위 또는 소뇌부위를 목표로 시행.

예후 : 15~220명을 대상으로 2-16년간 추적 관찰 기간을 두고 후향적 방식으로 시행. 추적관찰 시 환자의 10%에서 틱의 소강 상태, 54-70%에서 틱의 호전, 20%에서는 틱의 정도가 변화가 없거나 악화된 것으로 보고.

정신사회적 결과 :  환자의 66%가 적절한 사회적 적응, 환자의 33%가 고등학교나 대학 교육을 성취. 일부 연구에서는 뚜렛 장애 환자의 일부분이 제한된 교육적, 직업적 기회로 말미암아 자신들의 부모보다 낮은 사회 계층을 성취한 것으로 보고

발달상에서의 틱의 연속성 및 비연속성 : 틱 장애와 뚜렛장애가 10세 이전에 발병하며 대부분의 경우에서 후기 청소년기와 초기 성인기에 증상이 현저히 감소한다는 사실. 건강 관리 서비스의 이용에 있어서 아동과 성인 간에 기본적인 차이가 있을 수도 있음.

위험 인자와 예후 인자 : 위험 인자는 추적 관찰시 틱 장애를 지속시키고 불량한 예후와 연관이 있는 요소로 정의. 틱 증상 때문에 가족이나 친구들로부터 놀림을 당하거나 심하게 비난을 받을 때, 코카인이나 다른 중추신경자극제에 노출이 되거나 스트레스와 같은 만성적 간헐적인 정신사회적인 스트레스가 있을 때임.

예후 인자는 장애의 시작부터 있었으며 질환의 긍정적 또는 부정적인 결과와 관련이 있는 요소로 정의. 낮은 IQ와 부족한 학업 성취는 틱 장애 환자들의 사회계층의 하락 및 사회 부적응과 관련. 여성, 6~8세 사이의 발병, 긴 추적 관찰 기간 및 최초 평가시 수면 장애 등은 좋은 예후와 관련이 있는 반면, 부모님에서 성인기에도 틱이 지속되는 경우, 가정 내의 갈등, 정서 장애가 공존하는 경우 및 최초 평가시 강박증이 있는 경우는 불량한 예후와 관련. 조직화된 옥외 신체 활동이 환자로 하여금 보다 통합적인 인격을 발달시키도록 도와주고 뚜렛 장애로부터 회복되거나 증상을 호전 시키는 것을 관찰. 신체활동이 긴장을 감소시키기 때문이라고 봄. 임신시 산모의 스트레스 정도, 임신 첫 3개월간의 심한 구역과 구토는 틱의 심각도와 중요한 관련이 있는 것으로 추적 관찰 보고.

사회성 발달장애(반항성 장애)와 사회성 행동장애(품행장애)

출처) 아동과 청소년의 이상심리학 (김경희 저, 박영사 2007)

오늘날 정신병리학이나 이상심리학에서는 전에 '청소년 비행'이라고 알려졌던 명칭을 '품행장애'의 범주로 넣고 명칭도 변경. 미국 중심으로 진행되고 있는 이러한 분류와는 달리 유럽의 접근은 고전적. 예를 들어 현존하는 독일의 저명한 정신의학자인 니센(Nissen)은 장애를 분류하는 데 있어 품행 장애나 반항성 장애라는 용어 대신  '사회성 발달장애‘, '사회성 행동장애'로 명명하고 있다. .

역사적 개관 : 아동과 청소년의 반항이나 규범에 어긋나는 행동들은 예전부터 있어 왔다. 찰스 디킨스의 '올리버 트위스트'와 마크 트웨인의 '허클베리 핀'은 19세기 청소년 비행의 실상을 제공. 디킨스의 '도저(올리버 트위스트의 주인공)'는 소매치기와 절도의 대표자로, 트웨인의 허클베리 핀은 반항(불복종), 거짓말, 절도 및 무단결석 등으로 대표되는 인물. 이 두 주인공은 오늘날 사회성 행동장애(또는 품행장애)로 진단. 많은 연구를 통해 혼자서 저지르는 공격적 행동이 특징인 '사회화되지 않은 차원' 곧 사회성 발달의 차원과, 또 다른 하나는 사회적 연결이 있고 외현적인 반사회적 행동뿐 아니라 잠재적인 반사회적 행동이 특징인 '사회화된' 또는 집단 비행, 곧 '사회성 행동' 차원으로 분류.

미국의 정신의학적 질병분류에 대변혁을 일으킨 DSM- Ⅲ(1980)와 DSM-Ⅳ-R(1997)에서 사회화된 차원과 사회화되지 않은 차원, 이외에 공격적 차원과 비공격적 차원, 그리고 집단적 유형인지 혼자서 하는 유형인지도 추가. 사회성 발달장애 또는 반항성 장애는 비사회화되고 비공격적이며 혼자서 하는 유형인 데 비해서, 사회화되고 공격적이며 집단으로 하는 유형은 사회성 행동장애 또는 품행 장애에 속함.

증후 및 진단 :

사회성 발달 장애(반항성 장애)

니센(1989)의 예 :

☒ 영유아기: 소리지르기, 소란피우기, 물건 던지기, 할퀴기, 물기, 때리기, 반대 행동이나 공격적 행동, 종잡을 수 없는 분노발작, 파괴적 경향(놀이감이나 가구), 불장난, 다른 아동을 학대, 동물 괴롭히기

☒ 학령기 아동: 고집 및 반항 반응, 불평 ·불만, 고자질, 반항과 불복, 등교거부, 빈번한 거짓말, 좀도둑질, 남의 물건 빼앗기, 또래와의 갈등, 부당성의 의식부족

☒ 청소년기: 조용함, 고분고분하고 얌전함, 수줍음, 순종적임, 지나치게 적응함, 폐쇄적, 복종적, 공격적. 비밀리의 자해 행동, 손톱 물어뜯기, 머리카락 잡아 뽑기, 동기 없는 폭발적인 발작

사회성 발달장애는 과민하고, 고집스럽고 반항적인 행동이 특징. 아동은 흔히 고집을 부리고 성인의 요구나 지시에 따르지 않거나 말을 듣지 않으며 여러 가지 방법으로 적대적 행동을 하는 경우. 영아가 원하지 않을 때 젖을 먹이려 하면 입을 꽉 다물고 저항하거나, 또는 "쉬 해"나 "응아 해"하면 "싫어," "안 해" 같은 반항을 하는 경우.

사회성 발달장애는 최소한 6개월 이상 부정적이며 적대적 ·반항적인 행동이 지속. 사회성 발달장애, 반항성 장애 진단을 받으려면 진단준거 가운데 적어도 네 가지가 나타나야 함. 또 정상아동의 반항과 자기주장을 구별하기 위해서는 이러한 행동이 비슷한 연령의 아동들이 전형적으로 나타내는 정도보다 더 빈번하게 나타나야 함. 즉 지속기간, 행동 형태의 수 및 빈도가 진단준거의 핵심. 불복종은 일반적 문제라고 볼 수도 있으나, 부모, 교사, 특히 임상가들에게는 실제적인 문제를 의미.

지금까지 사회성 발달 장애( 반항성 장애)를 독립적인 "장애"로 보아야할지 여부에 대해서 논란이 일어 왔고 사회성 발달장애에 대한 경험적 타당성도 확인되지 않았음. 그러나 이 장애의 조기 발병과 심각한 사회성 행동장애(품행장애)의 예방에 관심을 가지고 있는 연구자들은 이 두 가지가 구별된다는 것을 확실히 함. 왜냐하면 아동의 사회성 발달장애의 조기 발병은 발달적으로 부적절한 수준의 반항적이고, 도전적이며, 공격적인 행동이 일찍이 나타나면 이는 사회성 행동 장애로 발전하기 때문.

〈반항성 장애 (DSM- Ⅳ -TR의 진단 준거)〉

A. 부정적, 적대적, 반항적 행동 유형이 적어도 6개월 이상 지속되어야 하며 다음 중 네 개(또는 그 이상)가 나타나야 한다.

(1) 자주 화를 낸다.

(2) 자주 어른과 다툰다.

(3) 자주 어른들의 요구나 규칙에 따르는 것을 적극적으로 거부하거나 도전한다.

(4) 자주 고의적으로 사람을 괴롭힌다.

(5) 자주 자신의 실수나 잘못된 행동에 대해 다른 사람을 비난한다.

(6) 다루기 힘들고 다른 사람 때문에 쉽게 괴로워한다.

(7) 자주 화를 내거나 분개한다.

(8) 자주 원한을 품거나 보복하려 한다.

주의; 이러한 행동들이 연령과 발달수준이 비슷한 아동에게서 일반적으로 관찰되는 것보다 더 자주 일어날 때, 진단준거가 충족되는 것으로 보아야 한다.

B. 행동의 혼란이 사회적 기능, 학업 또는 직업적 기능에 심각한 손상을 일으킨다. 이러한 행동들이 정신장애나 기분장애의 과정에서만 나타나서는 안 된다.

C. 사회성 행동장애(품행장애)에 대한 준거를 충족시켜서는 안 되고 나이가 18세 또는 그 이싱이면, 반사회적 성격장애의 준거를 충족시켜서도 안 된다. ((표 9-3) 참조).

출처. APA, DSM- Ⅳ -TR, 2000.

사회성 행동장애(품행장애 또는 청소년 비행)

니센(2002)은 사회성 행동장애의 구체적인 예 제시. 즉 거짓말, 가출, 절도, 방화, 공격성 자해 행동 등을 예시. 발달적으로 아동들은 여러 가지 이유에서 거짓말이나 잘못된 진술. 아동들이 거짓으로 말하는 것을 "거짓말"로 명명해서는 안 된다는 학자들도 있음. 왜냐하면 아동들의 동기가 이러한 진술을 하게 하는 이유가 되지 않기 때문. 아동의 거짓말은 놀이적인 거짓말과 의식적인 거짓말로 나눌 수 있음. 놀이적 거짓말은 원하는 것을 표상하는 것으로 어린 아동은 마술적 생각을 많이 해서 피아제의 사고 발달 의미에서 상상놀이에서 나오는 것. 또 다른 이유는 일종의 시험으로 해 보는 경우. 아동은 끊임없이 거짓말을 했을 때 부모나 형제들이 어떻게 반응하는가를 관찰하는 유치한 연구를 함. 또 어떤 경우는 양육자나 다른 성인들의 행동양식을 그대로 모방하는데 이는 주의환경의 결과로 볼 수 있다

의식적 거짓말은 학령기 아동에게서 많이 볼 수 있는데, 실수를 했거나 단점 때문에 받을 수 있는 벌들 면하기 위해 거짓말. 아동은 자기의 행동을 말로 무마하여 방어하려고 하기 때문에 가족구성원이나 교사로부터 자기의 가치가 감소되어 사랑을 잃게 될 것을 부지중에 두려워하는 데서 시작. 즉 사랑을 잃을까봐 주의를 끌려는 의도로 거짓말을 하는 것. 또 어떤 아동은 가치를 인정받기 위해서 거짓말. 자기가 긍정적인 일을 하고 싶지만 할 수 없기 때문에 공상적인 이야기를 꾸밈으로써 인정을 받으려는 것,  친구나 또래에게서 인정을 받고 싶지만 약점이 있어서 접촉할 자신이 없는 아동들에게서 나타남. 지적 능력이 부족해서 비판력이 없는 아동들은 남의 암시에 쉽게 빠져서 거짓말을 하는 수도 있으며, 가벼운 뇌손상을 당한 아동에게서도 나타남.

기타 현실을 인정할 수 없는 자폐증적 아동과 환경을 부정적으로 보고 공격하려는 정신병적 아동들은 거짓말을 많이 함. 환경을 부정적으로 보고 공격하려는 신경증적 아동들도 거짓말을 많이 함. 적절한 치료를 받지 않으면 청소년기를 거쳐 성인기가 되면 사기꾼으로 발전되는 수도 있음.

가출은 흔히 아동후기부터 청소년기에 많이 나타나는 부적응 현상으로 두 가지 형태. 하나는 가벼운 기질적 손상아의 충동적 가출이고, 또 다른 하나는 신경증적 가출. 가벼운 뇌손상 아동들은 운동적 불안과 움직임의 충동과 갈망 상태에서 가출. 직접적인 동기는 가정의 상황이지만 이것만이 가출은 유일한 동기나 목표는 아님. 이러한 아동은 집에서 멀리 떠나가는데, 집을 떠나서도 집 생각을 하지 않으며 혼자 밤을 새우는 경우에도 불안해하거나 걱정하지 않음. 또 집에서 자기를 걱정할 것이라는 생각도 전혀 하지 않음. 돈이 떨어졌거나 위기사태에 직면했을 때만 집 생각을 한다. 어떤 아동들은 정신적으로 그들을 괴롭히는 환경에서 멀어지려 함. 집에서 멀리 가지 않고 집 주위를 배회하면서 집 생각을 함. 낯선 상황에서는 집을 떠난 것을 고통스럽게 느끼며 또 집에서 자기를 생각해 주기를 바라고 찾아 주기를 바람. 마치 부모와 숨바꼭질을 하는 듯한 형상. 가출은 부모와 주위에 대한 일종의 경고적 증후.

도벽은 6, 7세 경에 나타나는데 성인의 것과 비교될 수 없는 성질. 도벽은 모델이 없거나 모델이 적절하지 못한 경우에 나타날 수 있음. 부모가 절도를 하거나 절도를 장려하는 환경에서 자란 아동에게 타인의 소유물을 존중하는 것을 기대할 수는 없음. 미묘한 예로는 아버지가 관세를 포탈하고 또는 이웃사람의 물건을 주의하지 않고 제멋대로 사용하는 것을 아동이 알고 있는 경우. 병 때문에 도둑질을 하는 경우도 있음. 내 것과 남의 것을 구별하지 못하는 지능이 낮은 정신지체아는 소유개념을 가질 수 없다. 뇌염 후유증이나 후천적 정신병 또는 간질의 몽롱상태에서 관찰 될 수 있는 바와 같이 소유욕의 충동 강도를 억제할 수 없거나 방향 감각이 없는 경우에도 절도를 야기. 그러나 성인에게서 볼 수 있는 병적 도벽은 아동기에서 발견되는 예는 드뭄.

가벼운 도벽의 경우에 아동은 훔친 돈으로 맛있는 것을 사는 등 자기를 위해서, 또는 자기의 욕구를 충족시키기 위해서 절도. 또 어떤 아동들은 사랑의 욕구가 강하여 이를 충족시키기 위해서 훔치는 경우가 있는데, 훔친 돈으로 물건 등을 사서 친구들에게 나누어 줌으로써 친구를 사귀기도 함. 이러한 아동은 사랑을 주는 것을 물건을 주는 것으로 생각하기 때문인데, 이러한 현상은 집단에서 소외받는 아동이 관계를 추구하려는 경우에 많이 볼 수 있음. 도벽은 일반적으로 아동이 주의획득과 애정에 대한 도움을 요청하는 신호. 이러한 예는 어린 아동의 경우나 또는 모가 형제를 편애하여 애정을 덜 받는 아동에게 빈번. 상징적 도벽은 경제적 이유에서가 아니라 심층심리적인 문제의 표출. 즉 아동이 사랑하는 사람을 대표하는 물건 또는 부모의 권위에 반항하는 적개심 때문에 부모가 가치 있게 여기는 물건을 훔치는 경우. 아동의 도벽은 항상 가정, 학교, 그 밖에 아동의 전체 환경 속에서의 아동의 심리적 상황을 고려해야 하며 도벽의 충동과 강도도 밝혀져야 함.

방화, 불장난은 초등학교 고학년부터 청소년기에게 많이 관찰. 불붙이기를 재미로 시작하던 학령기 아동이 본격적으로 방화를 해서 자기집뿐 아니라 이웃을 태워서 재산적으로, 법적으로도 손해를 끼침. 일반적으로 방화하는 아동이나 청소년은 뇌손상의 몽롱상태나 정신병의 초기 현상으로 진단되기도 함. 방화아동과 청소년은 대단히 충동적이고 무비판적이며 책임감이 결여되어 있고 망상증도 나타나는 것으로 알려짐. 이러한 병적 이유에서뿐 아니라, 애정에 굶주리거나, 외모나 재능 등이 뒤떨어져서 인정을 받지 못한 열등감 많은 아동이나 청소년이 주의를 끌려는 의도에서 방화를 하는 경우도 많음. 이러한 방화 아동과 청소년은 교육적인 것뿐 아니라 정신과적 진단과 치료를 받아야 함. 예후는 좋지 않아서 재발이 많이 됨.

〈품행 장애(DSM- Ⅳ-TR의 진단 준거〉

A. 다른 사람의 기본 권리를 침해하고 연령에 적합한 사회적 규범이나 규칙을 어기는 반복적이고 지속적인 행동 유형으로 지난 12개월 동안 다음 준거들 가운데 세 개(또는 그 이상)가 나타나고 적어도 6개월 동안 하나가 나타나야 함.

사람과 동물에 대한 공격성

(1) 자주 다른 사람을 으르고 협박하고 위협한다.

(2) 자주 싸움을 일으킨다.

(3) 다른 사람에게 심각한 신체적 상해를 입힐 수 있는 무기를 사용한다(예:몽둥이, 벽돌, 깨어진 병, 칼, 총).

(4) 다른 사람에게 신체적으로 잔인하다

(5) 동물에게 신체적으로 잔인하다.

(6) 피해자와 마주친 상태에서 훔친다(예: 지갑 낚어채기, 강탈, 무장강도. 뒤에서 덤벼들어 목조르기)

(7) 성행위를 강요한다.

기물 파괴

(8) 심각한 손해를 끼치기 위해 의도적으로 방화한다.

(9) 의도적으로 다른 사람의 기물을 파괴한다(방화 이외의 방법으로).

속임수나 절도

(10) 다른 사람의 집이나 건물, 차를 부수고 들어간다.

(11) 원하는 것이나 도움을 얻기 위해 또는 의무를 피하기 위해 거짓말 한다(다른 사람을 속임).

(12) 피해자와 마주치지 않은 상태에서 중요한 물건을 훔친다 (예: 가게를 부수고 들어가지 않고 물건 훔치기, 위조).

중대한 규칙 위반

(13) 13세 이전에 시작되며 부모의 금지에도 불구하고 밤 늦게까지 밖에서 머문다.

(14) 부모나 대리 부모의 집에서 사는 동안 적어도 밤에 두 번 이상 나간다(또는 한번은 상당히 오랫동안 집에 돌아오지 않음).

(15) 13세 이전에 시작되는 학교 무단결석하기

B. 행동의 장애가 사회적 기능, 학업과 직업적 기능에 임상적으로 심각한 손상을 가져온다.

C. 18세 또는 그 이상인 경우 반사회적 성격장애의 준거를 충족시키지 않아야한다.

시작 연령에 근거하여 유형을 정할 것

아동기 - 시작 유형. 10세 이전에 품행장애의 준거행동 가운데 적어도 하나가 시작됨,

청소년기- 시작 유형: 10세 이전에 품행장애의 준거행동 가운데 어느 것도 나타나지 않음.

분류되지 않은 - 시작 유형. 시작 연령이 알려지지 않음.

심각성을 정할 것

약한 정도: 진단에 요구되는 것 이상의 품행문제는 별로 없고 품행문제가 다른 사람에게 가벼운 정도의 해를 주는 경우

중간 정도: 품행 문제의 수나 다른 사람에게 미치는 영향이 약한 정도와 심각한 정도의 사이

심한 정도: 진단에 요구되는 것 이상의 많은 품행문제가 나타나고 이 품행문제가 다른 사람에게 심각한 해를 줌.

출처: APA. DSM -Ⅳ-TR. 2000

사회성 행동장애, 곧 품행장애라는 진단을 내리기 위해서는 연령에 적합한 사회적 규준만이 아니라 타인의 기본 권리를 해치는 행동을 반복적 ·지속적으로 고려. 품행장애는 지난 12개월 동안 기준 행동이 세 가지 이상 나타났어야 하고, 지난 6개월 동안에는 적어도 한 가지 이상의 행동이 나타났어야 함. 아동기 발병과 청소년기 발병은 기준 행동 가운데 한 가지 또는 그 이상의 행동이 10세 이전에 발병했는지 여부에 따른 것.

품행장애의 임상적 타당성은 발병 연령과 만성성에 의존. 품행장애의 청소년 행동이 파괴적이고 불법적이긴 하더라도 비행 청소년이 될 것이라는 것은 의문. 비행(delinquency)이란 용어는 심리적인 용어라기보다는 법률적 용어. 품행장애의 여러 행동(예: 도둑질, 폭력, 절도, 무단결석 등)은 불법적인 것이 많지만, 공식적인 비행으로 분류되는 데는 타인의 행동, 사회적 맥락에서의 조건들, 즉 규준 위반이 누군가의 눈에 띄어서 사법 당국에 보고되거나 체포되거나 아니면 경고를 받아서 부모의 보호하에 풀려나는 등에 달려있기 때문. 품행 장애는 성인이 되었을 때 반사회적 성격장애로 발달될 수 있다는 주장이 있다(DSM-Ⅳ, 1994). 이러한 입장은 경험적 연구들이 더 많이 수행되어야 함

〈반사회적 인격 장애(DSM-Ⅳ -TR의 진단 준거〉

A. 15세 이후에 나타나는 다른 사람에 대한 일반적인 무시와 침범으로 아래 준거들 가운데 세 개(또는 그 이상)가 나타나야 함.

(1) 법적 행동들에 대한 사회적 규범을 따르지 못함: 체포될 수 있는 행동을 반복적으로 하는 것으로 나타난다.

(2) 속임수: 반복적인 거짓말, 가명 사용, 개인적 이득이나 쾌락을 위해 다른 사람을 속이는 것으로 나타난다.

(3) 충동성이나 미리 계획하지 못하는 것

(4) 과흥분성(자극과민성)과 공격성: 반복적인 싸움과 공격으로 나타난다.

(5) 자신이나 다른 사람의 안전을 전혀 염두에 두지 않는다.

(6) 일관된 무책임감: 반복적으로 하나의 직업을 갖지 못하거나 경제적 의무를 다하지 못하는 것으로 나타난다.

(7) 후회의 결핍: 다른 사람을 해치거나 학대하거나 또는 훔친 것에 무심한 것으로 나타난다.

출처: APA. DSM - Ⅳ -TR. 2000.

역학

연령 및 성차 : 사회성 발달장애 (반항성 장애)의 평균 유병률은 6%(2-10%). 이 장애의 평균 발병연령은 7세 경. 사회성 발달장애는 전형적으로 여아보다 남아에게서 많이 나타나며 12세 경에는 남아의 빈도는 여아의 2배. 청소년기에는 남아 대 여아의 비율은 거의 비슷하지만 여아에게서 약간 더 빈번. 사회성 행동장애(품행장애)의 아동기 유병률은 남아에게서는 2-8%, 여아에게서는 0-2%이며, 청소년기에는 남아의 유병률은 3-10%이고, 여아의 경우 1-7%. 반사회적 여자청소년은 공격적인 행동문제를 가지고 있는 남자 청소년들과 연결되어서 신체적 폭력, 10대 임신, 낙제 등의 증후를 나타낸다.

사회 ·문화적 차이 : 각 국가마다 유병률이 비슷.  일본, 중국, 한국의 초등학생을 대상으로 비교한 연구에서 남아들이 여아들보다 더 파괴적, 일본의 남아와 여아들이 중국과 한국의 아동들보다 덜 파괴적.

병인론:

생물학적 요인

유전 요인 : 심각하고 만성적인 사례에서의 쌍생아 연구와 양자연구는 후기 청소년기의 품행장애와 초기 성인기의 반사회적 성격의 병인에서 유전적인 요인이 있다는 것을 지지. 그러나 아동기와 청소년기에서 이러한 유전적 연관은 덜 분명한 것으로 나타남. 가장 심각한 파괴적 행동의 병인에서 유전 요인이 중요한 역할을 한다는 것이 시사되기는 하였으나, 무엇이 유전되는 것인지는 밝혀지지 않음. 대부분 연구자들은 아동들은 반사회적 행동을 직접 유전 받지 않는다고 생각.

신경심리적 ·신경생리적 요인 :

행동 활성화와 행동 억제 : 콰이(Quay, 1993)는 반항 장애와 품행장애, 그리고 주의력 결핍 과잉행동 장애의 병인을 설명하기 위한 이론적 모델을 제안. 이 모델은 특정 상황에서의 개인차는 행동활성화 체계, 행동억제 체계, 그리고 일반 각성체계의 세 가지 신경생물학적 체계들의 보완적 활동을 반영. 심각한 조기발병 품행장애 아동은 두 가지 체계의 불균형 때문에 발병. 즉 행동억제 체계는 기능을 못하며 반면에 행동활동 체계는 과활동적. 구체적으로 활성화 체계는 아동으로 하여금 반복적이고 즉각적인 긍정적 강화를 추구하게 하는 반면에 이러한 행동의 부정적인 결말을 최소화하거나 없애려 한다는 것. 여기서 부정적 결말이란 벌, 사회적으로 인정받지 못하는 행동들을 말한다. 콰이의 모델은 상당한 지지

활성화의 신경화학적 · 호르몬 조절 :  공격성, 지배성, 폭력, 그리고 특별히 조기 - 발병의 품행장애는 낮은 자율신경계 활동과, 낮은 시상하부-뇌하수체- 부신축의 반응성과 관계. 특수한 신경화학적 그리고 호르몬 조절 장애는 낮은 세로토닌 활동을 포함하는데, 이는 혐오자극에 대한 과민성 및 과반응성과 관련. 높은 테스토스테론 활동은 욕구 좌절 사태, 특히 개인이 부정적 기분상태일 때 공격성과 지배성을 조장시키며 낮은 코티졸 활동은 스트레스를 효과적으로 조절하는 활동을 저해. 그러나 이러한 특징들의 병인론적 활동은 확립되지 않고 있음. .

초기 기질 : 유아기 때부터 공격적이고 파괴적인 아동은 후에 과활동적인 아동에 비해서 더 공격적이고 과활동적이라는 결과가 보고. 즉 8세 이전 특히 유아 때부터 공격적이고 파괴적인 기질을 가진 아동은 어머니의 양육방식이 부적절하고 사회경제적 곤란이 있고, 또래에게 거부당하는 경우에 품행장애를 발달. 이를 뒷받침할 연구가 더 수행되어야 함.

심리적 가족 요인

가족 관계 : 초기 아동기에 지속적으로 반항적이고 공격적인 행위는 장해가 있는 가족관계 유형을 반영한다는 것을 지적. 어머니-아동관계는 가장 많이 연구되고 있는 가족관계. 그러나 아버지-아동과, 형제-아동간 관계도 파괴적 행동문제의 발달문제에 중요한 역할. 가족에게서 발견되는 위험요소는 다음과 같다:

① 부모의 책임감 부족과 생후 1개월부터 불안정하고 혼란된 애착,

② 강제적 수준이 높고 긍정적 활동과 애정표현 수준이 낮음,

③ 부모의 훈육방식이 불완전하고 일관성이 없고 기분에 따른 것,

④ 입학 전에 적절한 사회적 · 정서적 기술을 발달시킬 기회나 격려가 부족한 것.

부모의 실제 훈육 방식 : 부모가 아동을 학대하고 방임하면 그렇지 않은 부모의 아동보다 공격적으로 될 확률이 높음. 인과관계로 서술하기는 어렵고 체계적 연구가 필요.

가족 내 문제 : ① 아동이 유아 때부터 부정적인 기질적 소질과 과잉 활동을 나타낼 때, ②친 부모가 우울증과 같은 만성적인 정신건강 문제를 가질 때, ③ 가족이 가난, 열악한 주택 문제 또는 실직과 같은 다중적인 사회 경제적 문제에 직면할 때 발달. 일반적으로 파괴적이고 반사회적인 문제들은 부모의 범죄, 부부갈등, 약물과 알콜 남용, 사회적 고립, 그리고 가족의 불안정과 같은 가족 위험 요인과 관련.

사회 문화적 요인 : 심리학, 사회학 및 범죄학 영역의 이론과 연구들은 공격성과 비행의 발달에서 사회 문화적 변인을 강조. 파괴적인 행동문제와 사회 문화적 위험 요인이 관련되었다는 것은 밝힐 수 없었는데, 대부분의 연구들이 상관 연구였기 때문. 그러나 사회성 발달장애와 사회성 행동장애를 가진 아동들에게서 공통적으로 나타나는 요인들로는 빈곤, 주위환경(이웃포함), 그리고 폭력에의 노출.

빈곤 : 빈곤은 부모의 교육정도, 실직, 열악한 주거상태와 같은 변인들과 관련. 나아가 빈곤은 부모의 훈육 방식과 가족 간의 상호지지를 약화. 가난과 파괴적이고 반사회적 행동 간의 관계는 경험적 연구로 증명, 가난은 일시적인 경우라도 아동의 파괴적인 행동과 소년의 폭력행동과 관계. 가난은 또한 후에 또래에 대한 공격성, 비행 및 범죄를 예언할 수 있는 요인.

주위 환경 :  거주지와 학교지역과도 관계. 심한 공격성과 비행은 농촌보다는 도시에서 더 빈번. 또한 열악한 주위환경(이웃)에는 고질적인 사회 문제들이 아동과 가족 생활을 어김없이 붕괴. 이러한 환경은 심각하고 폭력적인 행동을 초래하며 조기 발병 사회성 장애를 야기.

폭력에의 노출 : TV, 영화 및 비디오 게임에 어쩔 수 없이 노출. 주변 환경이 열악한 청소년은 고위험의 폭력에 노출. 폭력에 일상적으로 노출되어 있는 아동과 청소년들은 그렇지 않은 또래에 비해 더 폭력적임.

치료와 예방

인지행동 치료 :  인지 행동치료는 통제할 수 있다고 믿는 사고, 또는 인지를 수정함으로써 부적절한 행동을 변화시키고자 하는 것 사회성 발달장애와 사회성 행동장애를 가진 청소년을 위한 인지행동치료는 청소년이 파괴적이고 공격적으로 될 수 있는 상황에서 자기통제를 증가시키는 데 초점. 예컨대 카친(Kazdin, 1936)의 '문제 해결 기술 훈련프로그램'은 파괴적 청소년에게 공통적인 대인관계 사태를 해결하도록, 그리고 해결책의 장점을 생각하도록 가르침.

① 청소년이 문제해결을 시도하고 접근하는 방법을 가르친다.

② 모델링, 역할놀이, 및 실습을 통해서 청소년으로 하여금 개인적, 그리고 사회적 문제를 효과적이고 비공격적으로 해결하도록 훈련한다.

③ 실제 사태에서 지금까지 훈련받은 문제해결의 책략을 적용하도록 한다.

이 치료는 해당 청소년에게 긍정적인 변화를 가져왔고 가족기능에서 증진을 보였으며 부모의 스트레스를 감소시키는 등 효과적

부모 훈련 : 지원적인 부모노릇과 일관성 있는 훈육을 통해서 긍정적인 부모-아동관계를 증진시킬 수 있도록 고안. 부모훈련은 공격적이고 반사회적 행동문제를 가진 아동과 청소년이 속해 있는 여러 문화적 배경의 가족에게 효과적인 도움을 준다는 것이 증명. 부모훈련 프로그램은 본질적으로 부모에게 적절한 행동유형(예: 부모의 요구에 부응하는 것)을 알아내고 그에 보상을 주도록 하고, 또 부적절한 행위(예: 떼쓰는 것, 공격적인 폭발성, 거짓말과 도둑질 등)를 알아내고 그를 무시하도록 가르침. 또 어떤 부모훈련 프로그램은 부모-아동관계의 전반적인 질을 증진시키도록 시도. 예) 아이버그는 아동 중심적 놀이라고 불리는 비지시적 방법으로 공격적인 아동들의 어머니를 그들 자녀들과 함께 놀도록 훈련. 이러한 계획된 단기간의 놀이 기간은 부모와 아동에게 긍정적으로 상호작용하고 또 즐거운 활동을 즐길 수 있도록 해 줌. 부모훈련은 가족들을 개인적으로 또는 소집단으로 나누어 진행될 수 있음. 부모가 이리한 프로그램에 참가했던 아동들은 부모가 참여하지 않은 아동들 보다 더 잘 적응

다체계적 치료 : 미국 아동 · 청소년 정신의학 아카데미(1997)에서는 "심각한 품행장애에 효과적인 치료에는 유일한 것이 없다. 다형태적 치료는 기능장애로 평가되는 각 영역을 목표로 해야 하며, 환자의 연령과 인종에 적합해야 한다"고 기록. 다체계적 치료는 바로 이를 위해 고안된 것. 다체계적 치료는 행글러와 그의 동료들에 의해 개발된 것으로 파괴적 ·반사회적 청소년은 가정과, 학교 및 지역사회에서 문제를 가질 뿐 아니라 청소년의 적응적 기능을 방해할 수 있는 가족 구성원도 고려한 것. 다 체계적 치료는 다음과 같은 9개의 기본원리에 의해서 교도.

1. 평가의 일차적 목표는 밝혀진 문제와 문제의 광범한 체계적 맥락 사이의 적합점을 이해하는 것이다.

2. 치료적 접근은 아동과 가족에게 긍정적인 것이 무엇인가를 강조하며, 아동과 가족의 강점을 변화의 축으로 사용한다.

3. 치료는 책임감 있는 행동을 증진시키고 무책임한 행동을 감소시키도록 고안되었다.

4. 치료는 특수하고 잘 정의된 문제에 목표를 둔 현재를 강조하고 행위 - 지향적이다.

5. 치료는 다중 체계 내, 또는 체계간의 행동 계열을 목표로 한다.

6. 치료는 청소년의 발달적 욕구에 맞도록 고안되었다.

7. 치료는 가족구성원이 매일 또는 일주일의 노력을 하도록 고안되었다.

8. 치료효과는 성공적인 결과의 장애물을 극복하는 것을 설명할 수 있는 제공자와 함께 다중적 관점에서 계속적으로 평가된다.

9. 치료는 양육자(부모)에게 다 체계적 맥락에서 가족 구성원의 욕구를 설명할 수 있도록 책임을 부여함으로써 치료의 일반화와 치료의 변화를 장기간 유지할 수 있도록 고안되었다.

다 체계적 치료자는 임상적 세팅에서보다는 대부분 가정과 학교에서 작업함으로써 다 체계가 어떻게 작용하는지를 직접 관찰할 수 있고 청소년 자신의 자연스러운 환경에서 변화를 가져오는 데 도움. 가정과 학교에서 작업함으로써 다른 치료 접근에서보다 실패율이 낮음. 다 체계적 치료는 단기적인 것보다 적어도 성인초기까지 계속될 것을 제안.

예방 : 청소년의 폭력과 비행에 대한 예방은 초기단계. 지금까지 가장 효과적인 치료로 알려진 포괄적 프로그램은 장애 예방뿐 아니라 아동의 대처능력을 발달시키고 학교와 이웃 간의 관계에서 성공적인 기능을 갖게 하는데 도움이 될 수 있다는 것이 추천.