정신 지체(Mental Retardation)

출처) 아동과 청소년의 이상심리학 (김경희 저, 박영사 2007)

정신 지체(Mental Retardation)는 다양성을 가진 상태를 포함하는 광범위한 증후.

① 아동과 청소년의 지적 기능 수준이 평균 수준보다 의미 있게 낮다.

② 여러 가지 생활영역(예: 사회적 행동, 언어, 개인적 자율성 등)과 맥락(예: 가정과 학교)에 대한 아동 또는 청소년의 적응이 손상되어있다.

③ 이러한 결함이나 손상은 18세 이전에 시작된다.

역사적 개관 : 수세기 동안 정신지체인 사람들은 양극적인 근거에서 다르게 취급

중세부터 18세기까지 : 정신지체는 신이 내린 벌로 간주. 신의 분노의 대상으로 생각. 사회적 비난과 거절과 조롱을 당했음. 양극화된 입장 때문에 어떤 사회에서는 궁전 광대로 지냈으며 그들은 제한된 이해력 때문에 다른 사람에게 보호를 받는 경우가 많았으며 인도적으로 취급되기도 하였음.

18세기 후반 : 미국과 프랑스 혁명이 일어났던 시기. 정신지체인에 대한 태도에도 기본적 변화. 모든 인간은 인간이기 때문에 존경받을 가치가 있다는 생각에 기초해서, 이 혁명은 정신지체인이 다르다는 이유 때문에 더 이상 거부당해서는 안 된다는 새로운 사회적 분위기를 조성.

19세기 초반 : 정신지체인에 대한 보호와 관심이 이루어짐. 정신지체 아동의 일반적인 상태와 교육을 증진시키기 위한 교육 시설이 생기게 됨

19세기 중엽 : 의학, 사회, 정치인들의 강조점은 정신지체인의 교육보다는 정신지체인이 사회에 미칠 위험성에 대해서 관심. 정신지체를 위험한 불치의 병으로 보기 시작.

19세기 후반 : 19세기 후반에는 정신지체 본질에 대한 찬반 논란이 계속. 정신지체에 대한 유전요인이 극단적으로 강조. 정신지체를 그 가족의 도덕적 결함의 외적 표현이라고 간주.

20세기 :  병인론적 연구: 정신지체를 가진 한 가족에 관한 기술-을 통해서 정신지체의 유전론을 시사. 남북전쟁 때 한 군인이 술집에서 만난 정신박약 여인과 결혼하였고, 이후 남북전쟁에서 돌아온 후 명망 있는 집안의 여자와 결혼한 후 양쪽 자녀들의 가계를 5대에 걸쳐 기술 비교. 치료적 연구: 20세기 초에 프랑스의 비네와 시몽(Binet & Simon,1905)은 정신지체와 정상아동의 지적 기능을 객관적으로 측정하는 지능검사를 제작. 오늘날 지능검사의 효시. 다운증후군이 염색체 이상에 기인한다는 사실은 1959년에야 밝혀짐. 그 다음 원인으로 유전적 형태인 X결함 증후군 등 정신지체의 유전적 기초가 1960년 이후 1970 년대 초에 밝혀짐.

증후 및 진단 :  정신지체는 흔히 지능과 임상적 관찰에 근거하여 분류. 오늘날 미국 정신지체학회와 DSM-Ⅳ 등에서는 주로 지능에 의한 분류.

적응적 기능

미국 정신지체학회(American Association of Mental Retardation) : 1876년에 창립. 정신지체의 정의를 제안, 이 정의는 DSM 등 많은 기관에서 채택. 최근 미국 정신지체학회의 패러다임 전환의 결과 새 모델을 구축. 새 모델은 정신지체를 지능검사점수인 IQ 수준에 따라 분류하는 종래의 방식을 버리고 대신 정신지체인들이 필요로 하는 환경적 지원에 따라 분류

〈정신지체에 대한 정의 비교〉

정의	IQ
미국 정신지체학회(1983)	표준화 지능검사에서 IQ 70 점 이하(사용되는 지능검사의 신뢰도에 따라 IQ 75까지 확장가능)
미국 정신지체학회(1992)	IQ 표준점수가 약 70점 또는 75점 이하
DSM - Ⅳ(1994)	IQ 표준점수 약 70점 이하
ICD -10(1992)	능력의 전반적 평가에 기초를 둔 IQ 표준점수가 69점 또는 그 이하; IQ 수준은 하나의 지침으로 제시된 것일 뿐.

지적 기능과 적응기술

심리적 기능과 정서적 기능

신체적 기능과 건강

현재의 환경과 지속적인 성장에 가장 바람직한 환경

〈미국 정신지체학회가 제안한 필요지원 수준〉                     (출처: 미국정신지체학회, 1992.)

간헐적 (intermittent)	인생의 과도기에서 위기(예: 실직 또는 급성질환)를 맞았을 때 산발적 또는 단기적으로 강도가 높게 또는 낮게 지원 제공
제한적 (limited)	제한된 시간 동안에만 일관적인 지원. 일생 동안 계속적으로 지원이 요구되지 않더라도 오랜 기간 지속되는 지원 제공
포괄적 (extensive)	한 가지 또는 그 이상의 환경세팅(예: 가정 또는 직장)에서 오랜 시간 동안 일관적인.(규칙적인) 지원 제공
전반적 (pervasive)	모든 환경세팅에서 일관되게 오랜 기간의 지원 제공 생명 유지 의 성격임

DSM-Ⅳ-TR은 정신지체의 네 가지 수준을 경미한(mild), 중간의(moderate), 심한(severel), 심각한(profound) 정도로 분류. 이러한 수준은 여러 가지 영역의 기능면에서 나타나는 어려움의 정도를 기술하는 것으로 특히 사회적 행동, 언어, 개인의 자율성(예: 자기 돌보기) 및 운동기술에서 그러함.

〈정신지체 수준의 주요 행동특징(DSM - Ⅳ -TR)〉    (출처: APA, DSM-Ⅳ-TR, 2000)

정신지체의 질적 수준	IQ 범위	정신지체인 모집단의 백분율	기능수준
가벼운 정도 (교육가능)	50~55에서 70정도	85%	학교 밖에서 지적 결함을 나타내지 않을 수도 있음. 아동은 특히 스트레스 기간 동안에 일시적 지원이나 보호를 필요로 할 때도 있지만 독립적으로 살아갈 수 있음
중간 정도 (훈련가능)	35~40에서 50~55	10%	개인적 자율성, 즉 어느 정도 스스로 돌볼 수 있음. 주위 사람들과 사회적 관계를 발달시킬 수 있음. 때로 지도를 받으면서 반숙련작업을 할 수 있음. 학습기능이 초등학교 2학년 이상을 넘기 어려움. 지도를 받으면서 지역사회생활에 잘 적응함
심한 정도	20~25에서 35~40	3-4%	보통 지원을 요하며, 일생을 남의 도움을 받아야 함. 성인기에는 지도를 받아서 간단한 과제를 해 낼 수 있음.
아주 심한 정도	25이하	1-2%	모든 영역의 기능에서 발달이 제한되어 있음. 학습 능력이 손상되어 있고 대부분 신체적인 욕구(먹고 마시고 배변하는 것)는 계속적으로 돌보아 주어야 함

진단과 발달의 고려점 : 지능과 IQ. 지능은 지능검사로 측정되는 것이고 측정된 점수가 IQ.

IQ와 개인차 : 지능검사는 지적 기능에 대한 양적 척도로서 정신지체 아동과 청소년을 분류. 이 검사는 대단히 제한된 정보만을 제공. 정신지체로 진단받은 사람들의 중요한 행동적 ·발달적 ·병인론적 차이를 나타내 주지는 못함. 예컨대 35점이라는 동일한 IQ를 가진 두 아동을 직접 비교하기 어려움. 즉 한 아동은 사회적 접촉을 전혀 못하지만 약간의 도움을 받아서 혼자 걷고, 입고, 먹을 수 있는 데 비해서 다른 아동은 자기 돌보기는 못하지만 대단히 친절하고 사교적인 경우. 이 두 아동은 다른 요인 때문에 정신지체가 되었기 때문.

IQ의 안정성 : IQ 검사로 측정한 지능은 발달에 따라 안정성이 있는가 하는 문제. 4세부터 성인기에 이르는 규칙적 간격을 가지고 수행된 IQ의 상관계수는 정상인이나 정신지체인 모두 높음. 특히 제한된 지적 능력을 가진 사람들 가운데 IQ 측정결과는 안정된 것으로 밝혀짐. 정신지체아 중에 가벼운 정도의 범주에 들어간 사람들은 첫 번 째보다 두 번째 검사에서 높은 점수 받을 수 있으나 중간 정도, 심한 정도, 아주 심각한 정도의 지체아동에게는 IQ가 변화하지 않음.

지능과 유전성 : 유전의 본질인 천성 대 양육, 곧 유전과 환경은 개인 IQ를 결정하는 데 대비적으로 취급. 많은 연구들은 인간지능에서 50-70%가 유전적 차이에 귀인된다는 것을 밝힘. 이러한 결과 해석시 주의가 필요.

의학적 ·심리학적 증후

의학적 상태 : 중간 정도, 심한 정도, 그리고 아주 심각한 정도의 정신지체 아동과 청소년들은 심각하고 만성적인 의학적 문제.  간질, 근육통제와 운동에 문제가 있는 감각운동 장애 등.

심리적 증후 : 정상 집단보다 3-4배 많은 합병 장애를 갖는데, 전반적 발달장애가 보편적. 기타 미숙, 사회적 무감각, 수동성, 극단적인 흥분 등의 증후를 나타냄.  심한 정도와 심각한 정도의 정신지체의 경우에 상동적이고 반복적인 운동이나 할퀴거나 본인의 머리를 때리는 등 자해적 행동. 언어와 의사소통에도 문제. 일상생활에서의 의사소통 문제뿐 아니라 발음, 발성, 문장, 문법 및 이해력에 어려움.

역 학 : 정신지체 유병률은 IQ 점수와 적응 행동 점수의 하한선을 몇 점으로 잡느냐에 따라 정신지체인의 수가 달라질 수 있음. 일반적으로 전집의 약 3%가 정신지체인이라는 것이 가장 우세한 의견. 한편 지역적 표집에서는 정신지체인의 유병률은 1-2%. 심각한 정도의 유병률은 0.4%로 추산.

연령 및 성차 : 정신지체는 소녀보다 소년에게서 더욱 빈번. 여아 대 남아의 비율은 1:1.6. 연령이 증가하고 지체 정도가 심할수록 성차는 거의 없음. 정신지체 유형으로서 fragile X 증후군은 소년에게 많고, 레트(Rett) 증후군은 소녀에게 나타남.

사회 ·문화적 차이 : 정신지체도 전세계적인 현상. 비교문화적으로 보아서 경미한 정도의 정신지체 유병률은 나라마다 다름. 예를 들어, 미국의 정신지체 유병률이 스웨덴보다 의미 있게 높았는데, 이는 이 두 나라에서 정신지체를 정의하는 준거가 다르고 또 학습과 발달에 문제를 가진 아동에게 제공되는 지원이 다르기 때문.

사회계층 차이 : 생물학적 원인이 분명하지 않은 가벼운 정도의 정신지체는 특히 하류층에서 많고, 미국사회에서는 소수인종 출신의 아동과 청소년에서 많음. 이런 결과들은 미국에서는 왜 경미한 정신지체가 사회 경제적 지위나 인종집단과 관련되어 있는가에 대한 논쟁을 불러일으킴.

병인론

생물학적 요인 : 평균적으로 정신지체 중 IQ 50 이하인 청소년의 75% 이상이 생물학적 이유 때문에 정신지체가 됨.

염색체 이상 : 염색체 이상은 염색체 수의 이상으로 결정되는 병. 염색체 이상은 모두 유전적인 것은 아님. 어떤 것은 모의 유전적 장애로부터 유전된 것이고, 또 다른 것은 수정 당시 새로운 생명의 시작인 최초의 세포분열 때나 세포분열 직후에 결정되어 생김.

다운증후군(Down's Syndrome) : 1966년 영국의 랜돈 다운(Landon Down)에 의해 발견되어 그의 이름을 따라 명명. 그 후 몽고증(몽골리즘, mongolism), 또는 '선천적 사지 왜소증'이라고 명명. 염색체수의 변화로 가장 빈번하게 발생하는 발달 장애.  1000명당 1-1.5명. 몽고증이란 명칭은 이 병에 걸린 아동이 나타내는 전형적인 얼굴모습에 기인한 것으로, 치음에는 아시아인으로 퇴화된 것이라고 가정. 몽고증은 IQ가 25-50에 이르는 정신지체. 아동의 신체적 특징을 보면, 눈이 가늘고, 길며 눈꼬리가 비스듬히 치켜져 있으며(almond-shaped eyes), 눈꺼풀이 유난히 가늘고 양미간이 좁은 편. 입술은 얇고 건조하며 여러 개의 금이 나 있으며 혓바닥은 골이 깊게 패여 있고 코가 납작. 손발은 몽탁하지만, 체구는 길다. 머리카락은 곧고 고우며, 목소리가 낮고 거칠어서 진단하기 편리. 흥미로운 것은 다운 증후군은 지구상의 모든 인종에게서 나타나며 그 모습이 비슷. 다운 증후군은 순환기, 소화기, 호흡기 장애를 잘 일으키며 신진대사도 원활하지 못하여 수명이 짧음.

다운 증후군에는 두 가지 형태. 하나는 삼체형(trisomy 21)으로 21번 염색체가 비분리되어서 두 배로 분열되었을 때, 21번 염색체를 한 개만 가진 염색체가 21번 염색체의 다른 쪽을 가지고 있는 생식 세포와 결합한 후 자세포(아들세포)로 세 배 분열해서 생김. 삼체형의 경우 정상아가 46개의 염색체를 갖는 데 비해 47개의 염색체를 가짐. 이 증후는 유전되지 않으며 대체로 나이 많은 임산부(35세 이상)가 출산한 아기 가운데서 많이 나타남. 또 다른 하나는 전위 15/21형으로, 이 증후는 감수분열이 되기 전에 21번 염색체 중 하나가 15번 염색체에 붙어서 기다랗게 나타나며, 전위 15 /21형은 유전되는 경우가 70%. 이 외에 다운 증후군에는 염색체 배치의 장애가 최초 세포분열 때 생겨서 그 세포 중 한 부분에만 삼체형이 나타나서 소위 모자이크를 형성하는 수도 있음.

성 염색체 이상 : 성 염색체 X와 Y의 수가 변화되어 생기는 것.

클리너펠터 증후군(Klinefelter's Sydrome) : 고환 형성 부전증으로 불리며 이차 성 특징과 함께 나타남. 남성의 경우 유방 돌출과 오줌에 정액 분비가 많은 것으로 진단. 이 증후는 아동기에는 외관적으로 특별한 것을 관찰할 수 없기 때문에 사춘기 이후에 비로소 진단. 키가 크며 골반의 둘레가 넓고 다리의 길이가 길고 털도 여자같이 적게 남. 두 개의 X염색체와 남성의 현형을 나타내는 Y염색체를 하나 더 가지고 있어서 성 염색체 공식은 XXY(극단적인 예로 XXXY가 있음)로 표시. 빈도는 1000명 중 1-3명.

울리히-터너 증후(Ullich-Turner Syndrome) : 유전. 한쪽 부모의 X 염색체가 다른 쪽 부모의 X염색체와 결합하지 않아서 염색체 수식으로 XO가 된다. YO의 결합은 생존하지 못함. 성 염색체 XO를 가진 아동들은 전형적으로 여자. 발육부진이 특징이며 예외 없이 키가 작음. 빈도는 1:5,000. 정신지체이고 유치하고 동기가 부족하고 성숙하지 못함. 따라서 신체적으로 유치.

프레자일X 증후군(Fragile X Syndrome, 또는 XXX 증후군) : X염색체의 부위가 약하거나 뒤틀려 있음. 성기능이 미발달하고, 흔히 불임증을 나타내는 사례가 많음. 1,000명당 0.7-0.9명. 중간 정도의 정신지체를 나타냄.

프레이더-월리 증후군(Prader-Willi syndrome) : 15번 염색체의 아버지쪽 유전인자 Y의 결손이나 기능결함 때문에 나타남. 가벼운 정도의 정신지체를 가지며 신체 장애도 있을 수 있음. 프레이더(1964)는 XXXXY 증후군을 발견하여 16개 사례를 모아 클리니펠터 증후군에 넣음.

스미스-마제니스 증후군(Smith-Magenis syndrome) : 1986년에 발견. 17번 염색체가 없는 경우. 가벼운 정도의 정신지체를 나타내며, 손톱이나 발톱을 잡아 뽑거나 신체의 구멍에 이물질을 삽입하여 자해하는 독특한 특징. 스미스-마제니스 증후군을 가진 사람들은 흥분하거나 행복할 때 한 시간에 100번 이상 상체를 쥐어짜거나 자기 자신을 껴안는 행동.

신진대사 장애 : 어떤 발달장애는 출생을 전후하여 그 결과가 나타나는데, 특히 신진대사 장애에 기인한 발달장애가 문제될 때 그러함.

레슈-니한 증후군(Lesch-Nyhan Syndrome)

레슈-니한 증후군은 신체에만 영향을 미치는데 보통 중간 정도의 정신지체인이 되며, 뇌마비, 소화장애, 그리고 자해적 행동을 나타내는 것이 특징.

페닐케토뇨증(Phenylketonuria) : 아미노산 신진대사의 장애 때문에 페닐알라닌(Phenylalanin)이 타이록신(Thyroxin)으로 바꾸어지지 않아서 생기는 것. 페닐알라닌이 분비되지 못하고 축적되어 오줌 속에 배설되어 나오기 때문에 새로운 세포를 조직할 수 없게 됨. 출생 직후에는 오줌에 분해물이 분배되지 않으므로 생후 2주경이 되어야 진단이 가능. 진단은 펠링 검사로 오줌의 색소 검사를 하여 진한 올리브 녹색이 되면 양성. 이 장애는 가벼운 정도로부터 중간 정도의 정신지체를 초래, 페닐알라닌이 혈액 속에 높은 정도로 있기 때문에 페닐알라닌이 없는 특수한 식이 요법으로 치료가 가능. 즉 단백질이 없는 음식을 먹어야 하는데 이 요법을 사용하면 정신지체가 저지. 조기 진단(생후 2주경)이 필수적.  진단의 중요한 준거로서 보기에 건강한 아이가 부모들과는 달리 흰 피부와 밝은 색의 금발 머리카락과 파란 눈을 가짐. 이는 피부와 신체색소에 필요한 멜라닌 색소가 신진대사 장애 때문에 전혀 생산되지 않거나 불충분하게 생산되기 때문. 지구상의 모든 인종에게 공통적인 외모가 나타난다는 것.

갈락토제미(Galaktosamie) : 조기에 진단되지 못하면 정신지체. 유당의 부조화로 생기며 유당이 없는 식이요법으로 쉽게 제거. 진단의 중요한 준거로 유아가 우유를 싫어하는 것에 유의.

월슨씨 가성경화증(Wilsonian pseudosklerosis) : 신진대사 장애에 의한 발달장애의 특수 형태로서 유전적인 정신지체 상태. 글로불린(혈청 중의 단백질)을 감소시키는 동의 분비가 증가해서 혈청 속에 동이 축적되어 생기는 장애. 주증상은 심한 정도의 정신지체와 경련성 마비.

내분비성 장애 : 갑상선 감퇴증(hypothyrea)과 이 병의 유전형인 풍토성 크레틴병(Cretinism).

갑상선 기능 감퇴증 : 갑상선 분비 이상으로 신체의 발달장애와 활동수준이 저하되는 것이 특징. 신체적 증후로 피부가 건조하고 변비 경향. 키가 몹시 작고 특히 뼈 성장에 장애. 정신적으로도 심한 정신지체. 후에 커서는 신체 모양이 몹시 보기 싫은 아동이 되며 심한 난청과 거친 목소리를 갖게 됨.

풍토성 크레틴병 : 유전형으로 어머니의 갑상선의 종(혹)과 옥소(요오드) 장애에 기인하는 풍토병. 이 풍토성 크레틴병은 알프스 전 지역과 알프스 주변지역, 히말라야 고지대에 국한되어 있어서 이 지역에서 사는 가족들에게 흔히 볼 수 있는 병. 전형적으로 난쟁이이며, 큰 혀와 배꼽 탈장, 피부건조, 코는 넓적하고 심한 정신지체. 성격은 선량하며 청각장애도 나타남. 조기 진단에서 치료가 빠르면 예후는 좋은 편이나 정신지체는 막을 수 없음.

이 외 :  태아가 매독균이나 HIV 바이러스, 풍진, 톡소플라스마(Toxoplasmosis)에 노출되었거나, 어머니의 알콜 남용 등에 의한 태아알콜증후군이나 척추파열일 때 정신지체의 원인이 될 수 있음. 톡소플라스마 병은 어머니에게서 태아에게 옮겨지는 동물(주로 가축이나 애완동물) 바이러스에 의한 감염으로 생기는 병이며, 척추파열(이분척추)은 중추신경계 발달을 방해하는 신경관(neural tube)의 결함.

출생시 손상요인 : 출산과정은 아동에게 상당히 부담. 이러한 압박에서 오는 진통 수축과 진통 수축 동안에 매번 혈액 공급이 차단되기 때문에 출산시 어머니의 진통시간이 길어 출산이 오래 걸리면 뇌손상을 초래. 이러한 뇌손상의 결과로 정신지체나 발달장애가 나타남. 또한 드문 경우이지만 각종 예방접종에 의해서도 정신지체가 유발.

태아의 위치 이상 : 출생시 진통시간이 길어서 출산이 오래 지속되는 경우와 태아의 모든 위치 비정상은 정신지체의 원인이 될 수 있는 요인으로 고려.

겸자 분만 : 겸자 분만은 출생시 외상의 원인. 겸자 분만이 출산 부담이 되어 뇌손상이나 지능손상을 초래하고, 또 이 때 사용되는 마취제가 뇌손상을 가져옴. 이러한 뇌손상은 정신지체의 원인이 되는 것

출생시 질식(Asphixia) : 출생시 질식은 가장 빈번한 출생외상을 야기. 출생시 질식한 아동에 대한 추적 연구를 보면 정신지체가 되는 비율이 높음.

제왕 절개(Caeserian operation) : 안전한 분만으로 알려진 제왕절개도 아동의 사망이나 뇌손상을 가져올 수 있음. 제왕절개 수술을 할 때 사용되는 마취제가 뇌에 손상을 주기 때문. 역사 의학적인 기록에 따르면 최초로 제왕절개로 태어난 사람은 로마의 줄리어스 시저(Julius Caesar)로서 제왕절개라는 말은 시저(케에쟈르)라는 말에서 유래.

조산 : 외견상 별 문제없이 진행된 조산에도 심한 뇌손상 상태가 나타남. 미숙아의 중추신경계는 성숙아보다 훨씬 덜 보호되어 있는 상태이므로 뇌 부위에 압력이 더 강하게 작용하기 때문에 손상 가능성이 높음. 그리고 신경계가 미숙해서 혈관운동장애를 초래하며 호흡도 미숙하여 산소공급을 충분하게 받지 못함. 일반적으로 조산아는 지능의 손상보다 운동능력에 영향을 더 받지만 조산은 정신지체의 원인으로 고려될 수 있다고 함.

출생 후 손상요인

영양 장애 : 영양 상태는 아동의 성장에 중요한 요인으로 영양실조나 영양 불균형은 신체성장과 발달에 치명적 손상을 입힐 수 있음. 특히 임산부의 경우에 심한 영양실조증이 지속되면 1 /3 정도가 정신지체나 저능아를 출산을 할 수 있음. 가벼운 영양실조의 경우에는 뇌 발달에 장애를 가져와서 뇌손상의 가능성을 나타냄.

신생아기 전염병 : 신생아 때 전염병을 앓는 경우 그 후유증은 대단히 큰 편.  뇌막염과 뇌염의 영향력은 치명적이며 이외에 성홍열, 이하선염, 홍역, 유행성 감기, 폐렴, 급성 전염병 등은 대부분 열로 인하여 산소 결핍을 가져와 뇌손상을 나타냄

가족, 사회 ·문화적 요인 : 연구자들은 가벼운 정도의 정신지체 중 대부분 사례는 생물학적 · 심리사회적, 그리고 문화적 요인 간의 복잡한 관계를 반영한다고 주장. 가벼운 정도의 정신지체는 지능과 적응기술의 결함뿐 아니라 빈곤, 부모의 정신병리(예: 알콜 중독, 학대 또는 방치), 적절한 출생 전 또는 유아 때 의학적 보호나 예방접종 등을 하지 않거나, 부적절한 교육과 같은 다양한 요인들의 상호작용의 결과로 생김.

치료 : 정신지체를 지원하는 차원의 치료법에는 약물치료, 행동수정, 심리치료 및 교육이 있다.

약물 치료 : 정신지체인에게 약물치료는 지적 기능에는 영향을 주지 못하지만 의학적 행동적 증후에 널리 사용. 대부분의 약물은 항정신성 약물이거나 발작 억제(간질의 경우) 약물들. 정신지체 약물관리는 특별한 주의를 요함. 정신지체인들은 언어 문제, 행동과 감정을 제대로 보고하지 못하기 때문에 아플 때 진단이 어렵기 때문. 약물의 부작용 등도 세심하게 지도와 감독을 필요로 함.

행동수정 : 정신지체 치료에서 가장 효율적인 방법. 1960년대 행동수정 연구자들은 정신지체인들을 보호, 관리뿐만 아니라 훈련이나 교육에 관심. 그 당시까지 있었던 시설을 대상으로 수십 년 동안 행동주의 이론가들은 부적응 행동을 제거하고 언어, 자조, 모방, 학업, 직업 영역에서 기술을 향상시키려는 연구를 수행. 예컨대 혼자서 옷을 입지 못하거나 밥을 먹지 못하는 것을 훈련시키는 자조 프로그램뿐만 아니라 가벼운 정도와 중간 정도의 정신지체인을 중심으로 사회적 기술 및 사회적 통제와 훈련을 다루었음. 행동기법은 조작적 조건 형성 이론에 근거한	분리된 시도 학습(discrete trial learning)과 우연적 학습(incidental learning)을 통해서 정신지체 훈련에 기여. 교육 훈련에는 지체아 훈련과 부모 또는 양육자 훈련이 있음.

분리된 시도 학습에서는 임상가가 학습할 과제를 선정하며 적절한 행동을 단순명료하게 지시하고 북돋우며 그 결과를 알려줌. 우연적 학습에서는 교육 상황이 비공식적이고 덜 조직적이며 더 자연스러움. 아동이 일상적 생활 맥락에서 어떤 행동을 먼저 시작해야 함. 즉 아동이 어떤 장난감을 요구하거나 선택하면 그것이 그날 교육의 주제이고 기회가 됨. 이 두 가지 학습방법은 모두 효과가 있다는 것이 증명되었으며, 우연적 학습은 학습일반화에 효과가 큰 것으로 알려짐.

정신지체 아동이나 청소년뿐 아니라, 가정, 지역사회 프로그램, 또는 시설에서 양육자를 훈련시키는 노력도 경주됨. 이러한 훈련은 일반적인 것이거나 특수 아동 관리를 중점적으로 다루기도 하고 각 가정에서 별도로 실시하거나 또는 여러 가정을 집단으로 하여 실시하기도 함. 이 훈련과정은 정신지체인을 돌보는 사람들에게 정보를 주기 위해 개발된 것. 부모훈련은 효과가 있는 것으로 밝혀졌는데, 부모들은 진문가와 계속 만남으로써 더 도움을 받을 수 있다고 함. 행동수정 기법을 적용하는 데는 기술과 노력, 그리고 무엇보다도 무한정의 인내심이 요구된다는 사실을 간과해서는 안됨.

심리 치료 : 제한적이기는 하지만 행동적 심리치료는 문제를 감소시키는 효과. 치료자는 지시적이고 세부적인 목표설정을 해 주는 것이 효과적. 지시할 때 언어는 분명하고 구체적이어야 하며, 의사소통에 문제가 있을 경우에는 놀이치료와 같은 비언어적 기법이 사용. 만나는 시간은 짧게, 그러나 여러 번 만나는 것이 중요.

교육 : 스칸디나비아 지역에서 유행되었던 정상화(nomalization)개념은 정신지체인 치료기법의 틀. 정상화의 핵심 개념은 치료 목표를 가능한 정상적인 행동을 이끌어내는 데 두고, 이 목표는 문화적 규범에 맞는 방법으로 달성해야 한다는 것.  특수교육 프로그램과 탈시설화 운동 및 지역사회 통합.

특수 교육 : 특히 미국에서 연방정부와 주정부가 관련 법률을 제정하여 부분적으로 자금을 지원. 이러한 특수교육 정책은 개별화된 프로그램을 강화시켰고, 장애자녀의 교육에 부모의 참여를 활성화시켰으며 지체아동과 청소년들이 지역사회와 일반학교에 합류하도록 장려. 문제는 이상의 교육프로그램에 참가한 정신지체 아동과 청소년들에게 성인이 되어서도 지역사회에서 생산적인 도움을 주기 위해 마련된 프로그램의 수가 많지 않다는 것.

〈지원과 프로그램 통합에 따른 지체 학생의 교육배치〉

지원 수준
간헐-제한적 지원을 필요로 하는 아동	☉ 일반 학교에 기초한 프로그램 ☉특수 자료와 장비 ☉특수자문 ☉보안서비스 방문☉특수 교사가 배치된 자료실 ☉진단 - 처방 교육센터
제한적-포괄적 지원을 필요로 하는 아동	☉ 특수학교에 기초한 프로그램 ☉특수교육 학급 ☉시간제 일반교육 ☉ 전일제 특수교육
포괄-전반적 지원을 필요로 하는 아동	☉ 특수학교에 기초한 프로그램 ☉특수주간학교 ☉특수기숙학교
전반적 지원을 필요로 하는 아동	☉ 비 취학프로그램 ☉병원 교육 ☉가정 교육

탈 시설화 운동과 지역사회 통합 : 과거에는 정신지체인들은 규모가 크고 지원수가 적은 공립시설에 수용. 1960년대 이후 교육의 변천과 함께 공립시설에 거주하는 사람 수가 감소, 시설의 수도 감소. 특히 젊은이들이 시설에 수용되는 경우는 찾아보기 어렵게 됨. 이러한 변화와 함께 지역사회 대안으로 지역센터, 소규모 공동가족, 입양가정 등이 포함. 이 기관들은 더 큰 지역사회와의 연계를 가질 뿐 아니라 시설보다 훨씬 더 가정적인 분위기와 독립적이고 사적인 생활의 기치를 제공. 지역사회 대안은 경증 지체아들에게 가장 효과가 큼.

학습 장애

출처) 아동과 청소년의 이상심리학 (김경희 저, 박영사 2007)

1차적 학습장애(순수학습장애)와 2차적 학습장애 :.

1차적 학습 장애 : 지능이 낮거나 미소 대뇌기능 장애를 가진 것이 원인. 이러한 원인 자체의 문제보다는 이러한 원인을 알지 못하고 부모가 정상아 또는 그 이상으로 기대하고 요구하기 때문에 아동이 적응곤란을 가져오며 학습 장애로 표면화되는 것.

2차적 학습장애 또는 표면적 학습장애 : 잘못된 모델을 통해서 야기될 수 있음. 부모자신은 아무런 질서나 규칙을 보이지 않고, 또 사회적으로 잘 적응하지 못하면서 아동에게 규칙을 지키도록, 학습을 잘 하도록 요구하는 경우에 문제.

논쟁점 : 학습장애는 장애의 정의와 진단기준, 평가, 치료, 그리고 교육정책 등에 대한 일치를 보지 못하고 있으며 현재도 계속 논란이 많이 되고 있는 아동기 장애로 논쟁점이 많음.

① 일반적으로 학습장애에 대한 일치된 정의는 없다.

② 학습불능 영역은 다양하지만 실제 다학제적인 것은 아니다. 심리학, 교육학, 정신의학, 신경학, 언어치료학 등에 종사하는 전문가들이 연구를 계속하고 있으나 그들은 각기 다른 접근을 사용하고 같은 문제를 제각각 정의하고 평가하고 있기 때문이다.

③ 진단은 타당화된 평가 도구가 부족하기 때문에 힘들다.

④ 학습장애를 위한 대부분의 치료는 필요에 따라 개발되었으며 거의 평가받지 않은 것이다.

⑤ 이 분야의 연구자는 행정정책에 크게 영향을 받고 있다.

DSM-Ⅳ-TR에서는 학습장애를 읽기장애, 쓰기표현장애, 그리고 산수장애의 세 가지로 분류하고 있다 이 가운데 읽기장애가 가장 보편적이어서 전체 학습장애 중 약 80%가 이에 속한다.

역사적 개관 : 지적 결함이나 감각적 결함(예: 정신지체, 청각 및 시각장애 등)과 같은 학습장애를 가진 아동들에 관심을 가지기 시작한 것은 100년 이상. 아인슈타인, 에릭슨, 레오나르도 다빈치, 월트 디즈니, 처칠, 조지 부시, 톰 크루즈와 같은 인물들도 학습장애 양상을 보였음. 학습장애는 정상적인 지능을 유지하는 아동과 성인들의 학습 및 수행에 나타나는 개인차를 이해하려는 데서 시작, 처음에는 주로 의사들에 의해 연구. 학습장애 운동은 사회적 ·정치적 영향으로 특수교육의 한 응용분야로서 교육체계로 적절하게 다룰 수 없는 학습특성을 가진 아동들에게 서비스를 제공해야 한다는 중요성에서 출발.

19세기 초 : 골(Gall)은 뇌손상을 가진 환자들의 특성을 기록하고 있는데 이는 오늘날 학습장애 개념과 유사. 골은 뇌손상을 가진 일부 환자들은 말로는 표현할 수 없었으나 쓰기를 통해서 자신들의 의사를 교환할 수 있었던 점에 주목. 골은 뇌손상은 특정 언어능력에만 선택적 손상을 가져오며 정신지체나 청각장애와 같은 장애와는 관계가 없다는 것을 발견

19세기 중엽 : 의사인 브로카(Broca, 1865)는 실어증 또는 말하기 장애는 좌반구 전두엽의 두 번째 회전 전측부위에 선택적 손상을 입은 결과라고 보고. 이 부위가 손상 당하면 오른손잡이인 사람에게는 그 결과가 일관성 있게 나타났으며, 듣기나 시지각과 공간지각 등에는 영향을 주지 않는 것으로 알려짐

19세기 말 : 독일 의사인 베르니케(Wernicke, 1894)는 전도 실어증(conduct aphasia)이라 불리는 실어증 증후군을 보고. 실어증 증후군은 좌반구 부위의 손상으로 언어수용 영역(듣기)과 언어운동 영역이 분리되어 생길 수 있다고 추론.  언어수용과 같은 복잡한 기능의 손상.

19세기 말과 20세기 초 : 쿠스마울(Kussmaul,1871)과 또 다른 학자들은 정상적인 지능과 지각능력을 가지고 있음에도 불구하고 읽기에 어려움을 보이는 특수한 형태의 학습장애를 보고.

1930년대 : 읽기장애에 관한 임상적 연구를 체계적으로 수행했던 오톤(Orton,1937)에 의하면 읽기장애 아동들은 좌반구의 언어적 상징들이 처리되지 못하기 때문에 글자나 단어를 반대 방향으로 읽는 경향이 있다는 것. "예를 들어 b를 d로, p를 q로, 또는 단어 saw를 was로 not을 ton으로 읽는다. 오톤은 읽기장애에 대한 임상연구를 다음과 같이 분류하였다:

① 발달적 난독증, 또는 읽기 힉습곤란

② 발달적 난청 또는 쓰기 학습 곤란

③ 발달적 난청 또는 정상적 청력에도 불구하고 언어이해에서 나타나는 구체적 결함

④ 발달적 운동실어증 또는 언어운동지연

⑤ 몸동작이 비정상적으로 서툴고 어색함

⑤ 말더듬

1940년대 : 스트라우스 등(Strauss 등, 1947)은 정신지체 아동을 대상으로 뇌손상 때문에 정신지체를 보인 아동과, 신경학적 손상과 관계없이 가정환경상의 문제로 정신지체를 보인 아동을 비교. 뇌손상이 없는 정신지체 아동은 일반아동과 유사한 수행. 또한 일반아동과 학습장애 아동을 연구한 결과 학습장애 아동들은 '미소 뇌 손상(minimal brain damage)' 때문이라는 결론. 그들은 학습장애 아동이 학습과제에 접근하는 방식을 관찰해서 학습과정에 결함을 강화할 수 있다면, 또 개인중심으로 짜여진 교수법이 개발된다면, 학습장애 아동들도 정상적으로 학습할 수 있도록 도움을 받을 수 있다는 것을 제안.

증후 및 진단 : 학습장애는 다음의 세 가지 영역 중 한 가지에서 특수하고 심각한 취약점.

읽기: 아동은 읽는 것을 말하고, 인지하고, 유창하게 읽고, 이해하는 데 어려움. 실독증(dyslexla).

쓰기: 아동은 글 쓰는 것과 어휘, 철자, 작문 등에 어려움. 필기 불능증(dysgraphia).

산수: 아동은 기초적 산수 조작(가감승제) 및 산수문제 풀이에 어려움. 산수 불능증(dycaculia).

학습 장애의 진단준거 : DSM-Ⅳ- TR에서는 읽기장애만을 기술하고, 다른 장애 곧 쓰기장애와 산수장애는 읽기장애의 진단준거와 본질적으로 같다고 보아 서술하지 않음.

학습장애의 세 가지 영역인 읽기장애, 쓰기장애, 산수장애에 대한 DSM-Ⅳ와 ICD-10의 진단준거

〈읽기장애의 DSM-Ⅳ-TR〉

A. 읽기의 정확도 또는 이해능력을 평가하기 위해 개별적으로 실시된 표준화 검사에서 읽기 성적이 개인의 생활연령, 측정된 지능, 그리고 연경에 적합한 교육에 비해 기대되는 정도보다 현저하게 낮다.

B. 기준 A의 장해가 읽기 기술이 요구되는 학업의 성취나 일상생활의 활동을 현저하게 방해한다.

C. 만약 감각결함이 있다면 읽기장해는 보통 감각경험에 수반되는 정도를 초과해서 심각한 정도로 나타난다

〈읽기장애의 ICD-10의 진단 준거〉

A. 다음 중 한 가지가 나타나야 한다.

(1) 아동문화와 교육체계에 적합한 표준화된 읽기 및 지능검사를 개별적으로 실시했을 때 읽기의 정확도 그리고/또는 이해능력의 검사점수가 아동의 생활연령과 일반지능에 기초하여 기대되는 수준에 비해 2표준편차 이상 낮다

(2) 심각한 읽기장해의 과거병력, 또는 기준 A(1)보다 더 높은 검사점수, 그리고 아동의 생활연령이나 IQ 수준에 근거하여 기대되는 수준보다 2표준편차 점수 이상 낮은 철자검사점수

B. 기준 A의 장해가 학업성취 또는 읽기기술을 요구하는 일상생활의 활동을 방해한다.

C. 장애는 시각적·청각적 예민성의 결함, 또는 신경학적 장애의 직접적인 결과는 아니다.

D. 학교 생활의 경험은 평균 범위 내에 있다.(예 교육적 경험에 극단적으로 부적절한 적이 없다).

E. 가장 빈번히 사용되는 제외사항: 개별적으로 실시된 표준화검사에서 IQ 70 이하이다.

〈쓰기장애(ICD -10의 진단준거〉

A. 표준화된 철자법검사의 점수가 아동의 생활연령과 일반지능에 기초하여 기대되는 수준보다 2표준편차 이상 낮다.

B. 읽기 정확도 및 이해, 그리고 산수검사점수가 정상범위 내(평균으로부터 ±2표준편차 이내 ).

C. 읽기장애에 대한 뚜렷한 과거병력이 없다.

D. 학교생활의 경험은 평균범위 내에 있다(예: 교육적 경험이 부적절했던 적이 없다).

E. 철자법을 배우기 시작한 초기단계에서부터 철자법 장애를 나타낸다.

F. 기준 A에 기술된 장애가 학업성취 또는 철자법 기술을 요구하는 일상생활의 활동을 현저하게 방해.

G. 가장 빈번히 사용되는 예외사항: 개별적으로 실시된 표준화 검사에서 IQ가 70 이하이다.

〈산수장애(ICD -10의 진단준거〉

A. 표준화된 산수검사 점수가 아동의 생활연령과 일반지능에 기초하여 기대되는 수준보다 2표준편차 이상 낮다.

B. 읽기 정확도 및 이해, 그리고 철자법에서의 검사점수가 정상범위 내(평균±2표준편차 이내 ).

C. 읽기 및 철자법장애에 대한 뚜렷한 과거병력이 없다.

D. 학교생활의 경험은 평균범위 내에 있다(예: 교육경험에서 극단적으로 부적절한 적이 없다.)

E. 산수를 배우기 시작한 초기단계부터 산수에서 장애를 나타낸다.

F. 기준 A에 기술된 장애가 학업적, 또는 철자법 기술을 요구하는 일상생활의 활동을 현저하게 방해.

G. 가장 빈번히 사용되는 제외사항: 개별적으로 실시된 표준화검사에서 IQ 70 이하이다.

역 학

유병률 : 미국에서는 약 10-20%의 학령기 아동들이 읽기장애. 또 어떤 연구에서는 쓰기장애의 유병률이 10%라는 보고. 산수장애의 유병률은 학령기 아동 중 약 6%. 이러힌 유병률은 DSM-Ⅳ-TR의 진단준거에 의한 것이 아니라, 특수교육기관에서 진단받은 것.

발병 연령 :  학습장애는 3학년 이전에는 발견하기 힘듦. 즉 학습장애의 발병연령에 대해서 알려진 바가 거의 없기 때문. 많은 사례에서는 비교적 오랜 기간의 학업성적 부진 또는 낙제를 한 후에야 일반적으로 진단이 내려짐.

성차 : 읽기장애와 쓰기장애는 남아가 여아보다 2-5배 가량 더 많고, 산수장애의 남녀비율은 비슷한 것으로 나타남. 교육적 ·임상적 통계에서 남아가 과장되게 나타나는 것은 남아의 학습장애는 여아보다 적응문제(특히 파괴적 행동)와 관련되었기 때문

사회 ·문화적 차이 : 학습장애가 빈곤, 가족과 학교간의 문화적 오해와 관련되었다고 보고하는 연구. 사회경제적 요인과 관련하여 가난하게 자란 아동은 중산층이나 고소득층 가정의 아동들보다 언어적으로, 지적으로 자극을 덜 받았기 때문에 학습장애를 갖는다는 보고. 아프리카계 미국인의 아동들은 유럽계 미국인의 아동에 비해서 평균보다 높은 읽기장애. 여러 사회 경제적 집단과 인종집단의 아동들을 비교한 유병률의 차이는 쓰기상애와 산수장애에 관한 연구에서도 보고되고 있으나 대부분의 연구들은 교수방법과 같은 중요한 변인을 통제하지 않았음.

① 학습장애를 가진 대부분의 아동과 청소년의 곤란은 지속된다

② 학습장애의 향상은 지능과 가족의 사회 경제적 지위와 직접 관련이 있다. 즉 지능이 높고 상류층 출신 청소년은 지적 기술을 획득하는 데 더 많은 향상을 보인다.

③ 발달을 통해서 학습문제는 정서적 행동적 문제와 연관이 있다.(예: 의사소통결함, 과활동, 낮은 자아개념).

㉧ 성인의 경우에 학습장애를 가진 사람들의 사회적 ·전문적 지위는 비록 그들이 장애를 창조적인 방법으로 극복했다고 하더라도 장해가 없는 사람에 비해서 평균보다 낮다.

예후 : 지금까지 알려진 바로는 대부분의 학습장애 아동은 청소년기와 그 후 성인기까지도 심각한 장애.예후는 좋지 않음. 예컨대 종단적 연구들은 읽기장애를 가진 3학년 아동의 3/4은 6년 이후에도 같은 진단을 받았다고 보고.

병 인 론 : 생물학적 심리학적 ·교육적, 사회적 요인들. 이러한 병인은 주로 읽기장애와 관련.

생물학적 요인

유전 요인 :  학습장애 아동에 대한 가계 연구와 쌍생아 연구는 유전 요인이 이러한 장애, 특히 읽기장애의 병인일 것이라는 것을 시사. 유전 요인은 철자곤란과도 관계가 있는 것으로 나타남. 그러나 학습장애를 가진 아동들 모두 가족 구성원이 비슷한 조건을 가졌다고 볼 수 없으므로 유전 요인 이외의 다른 병인을 고려.

신경생물학적 ·신경심리학적 요인 : 20세기 중반까지 대부분의 연구자들과 임상가들은 학습장애는 미소대뇌 손상이 원인이라고 가정. 최근 뇌의 해부학적 미소 구조 연구, 전체적인 형태론 연구, 그리고 신경영상(neuroimaging) 연구 결과에 의하면 읽기장애는 좌반구의 후측 영역 주변에 있는 신경섬유 및 처리체계의 비정상적 조직과 연관이 있다는 것을 입증. 산수장애에 관한 신경심리적 이론은 우측 우반구 영역에서의 신경심리학적 손상이 산수의 이해와 생산의 결함과 밀접히 관련이 있다고 보고. 빨리 계산하고 추상적 정보를 개념화하고 문제를 해결하는 데 곤란을 보이는 아동들은 전두엽의 손상으로 보이는 신경학적 결함을 가짐. 산수에 대해 저조한 청각-언어적 기억을 나타내는 아동들은 측두엽의 손상이 있다는 것이 발견. 최근 양전자 방출 단층 촬영법(positron emission tomography, PET) 스캔, 자기공명법(MRI), 그리고 뇌혈류 추적 검사를 통해서 이상의 주장들이 확인

사회 ·문화적 요인 : 빈곤은 학습장애를 악화시킬 수 있지만 다른 부정적 요인들(예: 생물학적 경향성 또는- 교육적 방임)이 없다면 원인이 되지 않을 수도 있음. 유리한 가족환경은 학습을 장려하며 불리한 가족상황은 학습장애와 관련. 예컨대, 빈곤이나 부모의 교육 부족은 학습장애의 유발을 예견. 물론 이러한 요인들은 학습문제에서 특수한 병인적 역할을 하지는 않지만, 아동 또는 청소년의 전반적 기능에 반영될 수 있는 효과를 가짐.

교수법과 교수자료 : 어떤 사례에서 학습장애는 아동 또는 청소년의 직접적 환경 요인보다는 부적절한 교수법 또는 교수자료 때문에 생길 수도 있음. 광범하고 복잡한 수학영역을 빨리 그리고 제한된 실습기회로 덮어 버리면 학생들이 이러한 영역에서 어려움을 겪게 되고 교수법이 주제에 대해 피상적일 때 원인이 될 수 있음. 그러나 이러한 요인들이 학습장애의 유일한 원인은 아님.

사회적 ·문화적 기대 : 학업성공을 자랑으로 여기는 사회에서는 가족과 지역사회의 지나친 기대는 많은 아동들에게 나타나는 읽기, 쓰기, 산수에 영향을 미쳐서 학습 장애를 초래할 수 있음.

치료와 예방

치료 : 학습장애의 진단이 IQ와 학업성취(성적)간에 차이가 있다는 것을 요구하기 때문에 아동들은 학령이 3학년 이전까지는 진단하기 어렵다. 대부분 연구들은 읽기장애에 관한 것이므로 이 장에서는 읽기장애에 적용되는 치료만을 다룸

약물 치료 : 주의집중력 결핍장애와 같은 장애를 가지고 있는 경우에 여러 가지를 처방. 약물 투여는 다른 합병증이 없는 학습장애에 도움이 된다는 것이 알려짐. 문헌 개관연구는 주의력 문제가 없는 학습장애를 가진 청소년에게 흥분제를 투여한 결과 산수와 독서기술의 증진뿐 아니라 IQ 증가. 학습장애 치료를 위해 약물을 투여한 종단적 연구가 부족하기 때문에 현 시점에서 어떠한 결론도 내리기 어려움.

심리사회적 치료 : 학습장애를 가진 많은 아동들은 교실에서 공부할 수 있는 능력을 방해하는 행동문제. 또한 학습장애를 가진 청소년들은 그들의 곤란에 대해 불안을 갖는데, 이러한 불안은 학습장애 청소년이 흥분해서 학습할 수 없게 만들며 혼란스럽고 무력감을 갖게 만듦. 미국 아동 ·청소년 정신의학 아카데미(1998)에서는 임상가들은 학습장애를 가진 아동에게 서비스를 제공해야 할 뿐만 아니라 이 서비스를 통합하고 감시해야 한다는 것을 제안. 이러한 임상가의 역할은 아동이 심리사회적 치료나 약물치료가 요구될 때, 그리고 가족이 다른 치료법의 선택 여부를 고려하고 가장 성공적인 방법이 무엇인가를 선택해야 할 때 특히 필요.

직접 지시와 책략 지시 : 초등학교 저학년에서 읽기장애의 치료에는 두 가지 접근. 즉, 직접지시와 책략지시가 그것이다. 직접지시는 학생들이 숙달해야 하는 데 어려움을 가지는 자료의 내용을 주의 강조하는 것. 직접지시는 평균 또는 평균 이상의 지능을 가진 아동에게는 가장 효과적이라는 결과가 보고.

책략지시는 특수한 읽기 기술보다는 전반적인 읽기 과정을 단계별로 이해하고 학습할 수 있게 돕는 것

예방 :학습장애에 대한 확실한 학문적 연구나 지식이 부족하기 때문에 예방 프로그램은 주로 학령전기에 학습장애로 발달될 수 있는 위험요인을 가진 아동들을 도우려는 데 목적. 토거슨(Torgeson, 2000)은 음성학적 처리과정 곤란 때문에 읽기장애를 가질 위험성이 있는 유아들을 위한 예방 프로그램을 기술. 프로그램 관리자들은 2년에 걸쳐 음성학적인 단어인지 기술을 개별적으로 지시한 결과 단일한 단어를 읽는 능력이 의미있게 발전했다는 것을 보고. 그러나 치료 후에 프로그램에 참가한 아동과 참가하지 않은 아동 간에 언어이해에 의미 있는 차이가 나타나지 않음, 이 프로그램의 효과를 장담할 수 없음.

의사소통장애  Communication Disorder

출처 : 소아정신의학(2005), 대표 저자 : 홍강의, 중앙 문화사

인간과 언어 :  언어의 발달은 한 세대에서 다음 세대로 이어져 온 신체적인 그리고 심리·정서적 전달, 사회 문화적 계승. 언어는 아동의 신체적, 사회적, 인지적 그리고 정서적 성숙과 함께 이루어짐. 대부분 아이들은 적절한 언어 환경에 노출되어 5, 6세가 되면 자신의 모국어를 큰 불편 없이 구사.

언어가 발달되고 실행되는 과정을 자세히 살펴보면 정상적인 언어를 구사한다는 것이 결코 쉬운 작업은 아님. 우선 언어가 발달하는 시기에 모국어에 노출되어야 하고 다른 사람과 의사소통을 하도록 동기가 부여. 다른 사람이 말하는 말소리가 귀를 통하여 들려야 하고 이는 청신경계를 통하여 뇌에 도달. 지각된 말은 뇌에 전달되어서야 비로소 그 뜻이 해석. 그리고 자신이 들은 말에 대한 반응을 말로 산출

이 모든 일련의 과정을 다른 사람과 의사소통을 하기 위해서는 생각이 언어적인 형태, 즉 언어적 규칙으로 바뀌어 형식을 갖추어야하고 이를 말로 표현하기 위해서는 정밀한 프로그램이 필요. 이렇게 말로 산출되기 위해서는 호흡, 발성, 조음 기관의 프로그램과 명령 그리고 실행이 이루어져야 함.. 그리고 이들은 조금의 시간차도 없이 순서에 따라 협응이 잘 이루어져야 함. 이들의 언어발달 과정은 아동의 수없이 많은 시행착오와 강화 그리고 교정에 의하여 안정이 됨.

Norm Chomsky(1957)는 우리 인간에게 내재하는 언어습득장치 language aquisition device가 있어 언어의 다양한 규칙을 배우고 언어를 사용하게 된다고 함. 이것은 언어를 하나씩 듣고 교정 받고 강화 받고 하는 기계적인 과정 이외에 내재하는 능력 innate ability, 즉 언어 능력 language competence이 있어 언어를 배운다는 것. 일정한 양의 언어자극을 받고 이를 사용하는 가운데 그 규칙을 이끌어 내는 능력이 인간에게 있다는 것.

언어처리과정 모델 speech-language processing model SLPM :  Nation과 Aram(1991)이 언어 진단에 유용하도록 구성한 것. 언어가 처리되는 과정은 세 부분으로 구성. 첫째 부분은 말과 언어의 입력을 이루는 언어 환경 요소. 이중 언어 language 입력 부분은 화용부, 의미부, 통사부, 음운부로 구성되고, 말 speech 입력부분은 음성의 고조, 공명, 목소리, 조음 그리고 억양으로 구성. 둘째 부분은 신체 내부에서 일어나게 되는 일련의 과정인데 우리가 실재 언어를 사용할 때 일어나는 신체적 조건과 내부의 사건을 도식화. 세번째는 말과 언어의 산출요소로써 어떤 사람이 말을 했을 때 우리가 관찰하게 되는 부분. 그러므로 이 과정 중 어느 한 부분이라도 결함이 있게 되면 언어는 제 기능을 발휘하지 못하고 그 사람은 말-언어장애를 갖게 됨. 그리고 결함이 어느 부분에 있는 지에 따라 그 사람이 갖는 언어 문제의 심각성 또는 의사소통의 장애는 차이가 있게 됨.

언어 장애란 무엇인가

말-언어 장애 정의 : 미국언어청각협회 (The American Speech-Language-Hearing Association)에서는 구두 또는 쓰기 상징체계의 이해 또는 사용에 결함을 보이는 것으로 정의. 그러한 결함은 언어의 형태(음운부, 통사부, 형태부), 언어의 내용(의미부) 그리고 언어의 기능(화용부)의 한 부분이나 몇 부분에서 보일 수 있다고 함.

말 언어처리 과정의 언어부는 이해와 표현으로 나누어지는데 이들은 각기 다섯 가지 언어 영역인 의미부, 통사부, 형태부, 음운부 그리고 화용부로 구성. 즉, 이 중 한 부분 또는 그 이상이 문제가 되었음을 찾을 수 있을 때 언어장애.

이들 영역에서 오류의 예를 간략하게 나열을 하면 다음과 같다. 화살표 뒤쪽의 말이 목표 언어이다.

☉ 의미부 semantics  : 낱말 뜻(의미)에 어려움.

예) 말 → 개 (말을 개라고 함)

☉통사부 syntax : 낱말을 순서적이고 규칙적으로 조합하는 것에 어려움.

예) 쥐 사자 먹어 → 사자가 쥐를 잡아먹어

☉형태부 morphology : 조사나 접미사 사용 등 낱말구성의 어려움.

예) 나를 형을 때렸어→ 내가 형을 때렸어

☉ 음운부 phonology :말소리 체계의 어려움.

예) 토가 있어 →소가 있어

☉ 화용부 pragmatics : 의사소통 교류를 위하여 언어를 사용하는데 문제.

예) 너 주까? → 나 주세요.

근래의 화용부를 강조하는 기능적 접근 functional approach : 화용부 안에 나머지 모든 부가 존재하는 것으로 해석. 이는 지식적으로 알고 있다하더라도 실제 사용에 적절히 이용하지 않는다면 문법적 정확성 등은 의미가 없기 때문에 화용부의 중요성을 강조.

DSM-Ⅳ,  ICD-10 그리고 언어임상에서의 언어장애 분류 : 언어 임상에서의 분류와 다소 차이. 언어치료전문가들이 실제 임상 현장에서 의사소통장애를 보이는 아동과 성인의 언어를 평가하여 변별 진단하는 것과 비교할 때 위의 두 진단 체계는 다양한 언어임상적 증후들을 포괄적으로 포함하고 언어장애에 대한 자세한 기술이 제한.

DSM-Ⅳ : 아동의 언어장애를 수용 및 표현 언어장애로 나누어 기술, 그러나 아동 언어장애는 앞에서도 언급하였듯이 정상언어발달과 비교하여 지체 delay를 보이는지, 일탈 deviant을 보이는 지 혹은 단순언어 장애를 보이는지 먼저 구분되어야 함. 자폐아동이나 PDD, ADHD 아동 등의 경우 소아발달 및 정신과적 장애로 인하여 언어발달 장애를 보이는 대표적인 예. 그러나 DSM-lV에서는 자폐로 인한 언어장애는 표현 언어장애, 수용 및 표현 언어장애로 진단하지 말 것을 권유.

단순언어장애는 신경학적, 청각적 능력에 결함이 없으며 비구어적인 동작성 지능은 정상범위에 속하지만 수용 및 표현 언어 영역에서만 장애를 보이는 아동에 대한 진단명. 따라서 기질적 장애나 지체를 동반할 수 있는 표현언어장애의 진단명과는 변별진단이 필요. 이러한 언어장애와 구별하여 말 장애를 분류하고 있는데 여기에는 조음 음운장애, 유창성장애 그리고 음성장애

말-언어장애 유형과 특성

언어발달 장애 :  언어발달의 이상(異常) deviant이 특성. 이 부류의 아동들은 정상 아동의 언어와 비교해 지연이 될 뿐만 아니라 정상아동에게서는 나타나지 않거나 다른 양상의 언어적 특징. 많은 자폐성 아동과 같은 전반적 발달장애 PDD 아동들은 다른 사람에게 자신의 의도를 전달하기 위해 보통 아동들에게서는 별로 나타나지 않는 특이한 규칙을 사용. 다른 사람과 대화를 시작하거나 지속하는 능력에 문제가 있고, 단음조나 비정상적인 억양의 운율을 가진 말이나 반향어, 의미 없는 반복어구를 사용. 눈 마주치기나 얼굴표정, 몸짓과 같은 비언어적 행동의 사용에서도 현저한 일탈을 보이며, 언어발달이 완전히 결여되기도 함. 상대방과 가장 기본적인 수준의 의사소통이 가능한 정도의 언어발달을 보이는 아동일 경우에도 간단한 질문이나 지시, 농담이나 은유적인 표현의 이해와 관련한 화용적인 영역에 심한 장애를 보임. 때로 한 낱말 단계의 사용을 보이지 않다가 어느 날 갑자기 문장과 비슷한 단어조합을 말하거나, 한 가지 낱말이나 문장만을 말하는 단계를 오래 고집하기도 함. 반향어 사용이 지속되기도 하고, 듣는 사람과 말하는 사람의 입장이 구별이 안 되는 등 언어발달 지연 아동들과는 다른 언어적 특성을 보임. 특히 언어발달 장애 아동의 경우 인지능력이나 언어의 세부영역의 수준이 전체적인 수준과 상관없이 고르지 않을 수도 있으므로 평가에 세심한 주의를 기울여야 함. 예를 들어, 표현 언어 능력이 높은 아동이라 하더라도 수용언어 수준이 현저히 낮거나, 낮은 언어발달 수준에도 불구하고 읽기 능력이 일찍 발달하기도 함. 1세를 전후로 정상적인 첫 낱말 산출의 단계를 거쳤다 하더라도 이후에 언어발달에서의 일탈이 나타날 수 있으므로 사례력에 대한 추적과 함께 부모나 돌보는 이와의 상호작용에서 나타나는 다양한 언어표현 양상에 대한 평가가 요구.

언어발달 지체 : 많은 언어치료사들은 언어장애를 언어발달지체(遲滯) delay와 언어발달장애(障碍) disorders 또는 이상(異常) deviant 으로 나누어 설명. 이들의 변별에는 정상 언어발달이 기준. 정상적인 아동의 경우 5-6세 정도가 지나면 모국어의 복잡한 문법 구조와 의미 그리고 상대방에 따라 어떻게 사용해야 하는지 등의 상당한 언어 능력을 갖추게 됨. 언어 발달 지연은 또래 아동보다 발달이 더딘 특징을 보이는 것. 일반적으로 6~12개월 이상 지체되면 부모가 이를 감지, 아동이 자라면서 언어 지체가 지속된다면 또래와의 차이는 점점 커질 수 있음. 언어발달 지연을 가진 아동은 자기 나이 보다 어린 아동에게서 보여지는 상징 체계를 보임. 즉 생활 연령이 같은 아동에 비하여 덜 발달된 또는 늦은 언어 양상을 보이는 것. 이에 속하는 대표적인 그룹은 정신지체 아동. 이들의 언어 특성은 언어발달 순서는 정상 아동과 비슷하나 속도가 매우 느리고 정신지체 정도가 심할수록 언어발달의 차이가 크며 심한 경우 어느 정도 선에서 언어발달의 진전이 한계를 보여 언어를 완전히 습득master하지 못함. 개인에 따라 정도의 차이는 있으나 정신지체 아동은 조음장애 또는 신경운동 장애가 함께 오기도 함. 경계선급 정신지체 아동의 경우, 조음에서 약간의 대치를 보이지만 경도로 지체되는 아동은 파찰음 생략이나 대치가 빈번하고, 아주 심한 정도의 경우는 구어가 거의 불가능할 수도 있음.

선천적으로 신경-신체적 결함을 지닌 아동들 또한 언어발달 지체를 동반할 가능성이 있다. 이중에는 뇌성마비아 그리고 선천적이거나 후천적으로 청각장애를 가진 아동들도 언어발달 지체가 거의 동반.

단순 언어장애 : 언어발달 지체와 언어발달 장애와 구별하여 단순 언어장애 SLI specific language impairment라 지칭할 때는 언어 이외의 다른 영역 즉 사회성이나 인지 등이 전혀 문제가 되지 않지만 언어의 규칙을 이해하고 언어 상징을 이해하는 데 어려움을 보이는 경우. 단순 언어장애 아동을 판별하기 위한 기준은 무엇보다도 그 문제가 "언어적"인 것이어야 함. 단순 언어장애를 정의하면 자기의 나이에 적절한 사회, 인지, 감각, 신경학적 발달을 보이지만 언어발달은 자기 나이 수준에 이르지 못한 언어발달 양상을 보이는 것. 다시 말하면, 지능은 정상 수준 이내에 있으며 다른 사람과의 상호작용에도 큰 문제를 보이지 않고, 정상적으로 듣는 것과 보는 것이 가능. 그러나 언어검사를 해보면 정식 검사와 자발 언어 수집 결과 모두에서 언어발달이 자기또래 수준에 못 미치는 수행을 보이는 경우.

언어특성은 처음 낱말을 시작하는 연령이 2세에서 2세 6개월 정도이고, 두-세 낱말 조합도 느려서 평균 3세 6개월에 이르러서야 보임. 흔히 조사 사용이 서투르고 다른 사람과 의사소통이 서툴러 친구들과 대화할 때 잘 못 어울리기도 함. 대체로 4~6세 때 언어 정식검사 결과가 자신의 나이에 비하여 표준편차 1.25 이하로 떨어지는 경향을 보임. 이들의 언어치료 결과는 긍정적이어서 아동 언어의 비적절한 부분이나 미숙한 부분에 맞는 과제들을 계속적으로 수행할 수 있게 해주고 가정에서 언어 환경적인 접근을 적절히 바꾸어줌으로써 많은 도움.

실어증 : 뇌의 손상이나 기능저하로 인하여 생기는 장애를 신경언어장애 neurogenic language disorders. 이중 대표적인 것이 실어증 aphasia. 한번 언어를 익힌 사람이 뇌졸중이나 사고에 의하여 언어와 관련된 뇌중추를 손상 당하여 이에 의한 언어장애. 이와 같이 후천적으로 뇌 신경계의 손상으로 인한 언어 장애를 실어증. 이때 언어 능력 language competence이 없어지는 것이 아니라 언어 수행 language performance에서 효율성 efficiency이 저하됨을 의미. 즉 많은 언어적 정보를 이해하고, 필요할 때 언어적 체계에 맞추어 표현하고자 하는 생각을 적절하게 수행하는 것에 어려움. 그러므로 엄밀히 말하자면, 단지 말 프로그램 수행과정상의 문제인 말 실행증 apraxia이나 조음 근육의 부조화 및 조절 문제인 마비 말 장애 dysarthria, 인지 기억력장애 등과는 구별.

실어증은 전통적으로 두 범주. 언어 이해측면으로는 수용성 receptive, 표현성 expressive . 그리고 감각성 sensory: 운동성 motor, 유창성 fluent 비유창성 nonfluent 으로 구분. 임상에서는 손상 부위와 발화의 유창성, 청각적 이해력, 따라 말하기, 이름대기와 같은 언어 수행과제에 따라 좀 더 세분화된 분류법을 사용한다. 이와 같은 분류법은 미국 보스톤 실어증학파의 분류 기준에 근거한 것으로 베르니케 실어증, 전도실어증, 브로카실어증, 전반적 실어증, 연결피질 감각실어증, 이름 실어증, 연결피질운동실어증, 혼합연결피질실어증의 여덟 가지로 나눔.

말장애 유형과 특성 : 언어장애와 구별하여 말장애 speech disorders는 조음 ·음운장애 articulation and phonological disorders, 유창성장애 fluency disorders, 음성장애 voice disorders.

조음·음운 장애 :  잘못되거나 미숙한 발음이 일정 시기나 연령이 지났는데도 계속되어 의사소통에 지장을 초래하는 경우. 말소리를 계획하거나 발음하는 과정에서 기질적 또는 기능적 결함을 일으켜 정확하게 조음을 못하는 것. 자신의 생활연령에 비해 적절하지 않은 조음오류를 나타낼 때 조음장애로 분류.

말소리 발달 : 말소리를 산출하기 위하여는 이미 1세 이전에 반사적인 울음이라든가 생리적인 소리를 산출하는 발성단계부터 초기 옹알이 단계 cooing stage, 음성놀이단계 vocal play stage 그리고 음절성 발음단계 babbling stage가 적절히 이루어져야함.

1세 이후 말 단계에 이르면서 주로 양순음과 비음을 먼저 습득하고 이어서 /ㄷ/계열,/ㄱ/계열, /T/계열의 음소들이 발달된다. /A/계열이나/ㄹ/음이 가장 늦게 습득되지만 대개 6-7세면 모국어의 모든 음소들을 적절히 산출.

조음 오류는 형태에 따라 생략 omission, 대치 substitution, 왜곡 distortion과 첨가addition로 나눔. 생략은 /책상/을 /채사/로 발음하는 것과 같이 /ㄱ/이나 /o/을 음절 종성에서 빠트리는 것과 같은 오류. 대치는 앞의 예를/택당/과 같이 /f/을 /r/으로 바꾸어 발음하는 것. 첨가는 /책/을 /책이/와 같이 단어에 없는 음소를 부가하는 오류. 왜곡은 한 음소를 다른 음소로 완전히 바꾸는 대치와는 달리 목표음에 소음을 첨가하는 것과 같이 대치는 아니지만 분명히 정조음은 아닌 경우.

조음장애의 원인 : 조음장애는 혀, 입술, 치아, 입천장, 코 등의 조음기관을 통하여 말소리가 만들어지는 과정의 결함. 조음장애의 원인은 기질적인 것과 기능적인 것. 기질적인 원인은 아동에게 신체적 또는 신경-생리적으로 결함이 있어 장애를 보이는 경우. 기능적인 원인은 그러한 결함 없이 음운 습득이 늦거나 음운 체계에 대한 지식이 늦거나 습관에 의하여 정확한 조음을 하지 못하는 경우. 그러나 경우에 따라서는 기질적인 원인으로 조음장애가 시작되었지만 그 원인이 제거된 후에도 그 습관이 남아서 기능적인 오류를 보이기 때문에 기질적인 원인인지 기능적인 원인인지를 분명히 나누기 어려움.

기질적인 원인으로는 청각장애, 구개파열을 비롯한 입-얼굴 장애 orofacial disturbances, 마비성 조음장애 dysarthria of speech에 의한 조음장애가 있으며 정확한 진단에 따라 예후와 치료 방향이 다름.

조음장애 진단 : 장애의 유무를 살피고 그 원인이 무엇인지 구별하는 작업이 필요. 조음오류 분석에는 개별음소의 조음오류 형태 분석과 음운변동 분석. 전자는 개별 음소를 생략, 대치, 왜곡 또는 첨가가 있는지 살피는 것에 반해 후자는 어떻게 음운체계를 수정 또는 단순화시키는지 그 오류패턴을 분석하는 방법.

검사방법으로는 조음검사 도구를 이용하여 각 낱말의 위치에서 그리고 문장에서 어떻게 발음하는지 살피는 동시에 대화와 같은 자연스런 상황에서의 말 샘플을 수집하여 분석. 잘못 발음하는 음소와 한국어 자음 수를 측정하여 음소정확도 PCC, percentage of consonants correct를 계산하여 자신의 연령과 비교해 보는 방법.

조음장애 치료 : 전통적인 방법은 잘못 발음하는 음소를 습득하게 하고 그 다음 확립 단계에 초점을 두고 목표음소를 집중적으로 훈련시킨 후, 구와 문장으로 일반화시키는 것. 그 중 청지각을 이용한 훈련법은 목표음소를 발음하도록 훈련하기에 앞서 청각적으로 아동이 오류발음을 변별하도록 함. 이외에 조음위치 지시법 phonetic placement, 열쇠낱말방법 key word method 또는 점진적 접근법 progressive approximation 등. 전통적인 방법에 비하여 근래에 강조되는 의사소통 중심법은 자연스러운 환경 속에서 조음치료를 하도록 요구. 이는 실생활에서 이용 가능한 발음을 실제 활동에서 훈련하여 기능적인 조음치료를 이끄는 방법.

유창성 장애 : 말더듬 stuttering이라 흔히 불리는 유창성 장애 fluency disorders는 언어 발달기에 말을 더듬는 정상적 비유창성과 문제가 되는 유창성 장애와의 구별이 필요. 말더듬은 계속되어지는 말이 비정상적으로 자주 끊어지거나, 말속도가 불규칙하거나 말을 할 때 불필요한 노력이 들어가는 것. 언어적 특징으로는 소리나 음절의 반복 repetition, 말소리의 연장 prolongation, 말의 막힘 block이 있으며 이로 인하여 말의 흐름이 순조롭지 못한 것. 이러한 것을 핵심 행동이라 하는데 말더듬이 진행되면서 말더듬에서 빠져 나오려는 탈출행동 escape behavior, 말을 기피하는 회피행동avoidance behavior이 생기고 심리적으로 위축되어 자신을 비하하는 열등의식을 갖게 되기도 함.

말빠름증 cluttering : 유창성 장애에는 말더듬 이외에 말빠름증 cluttering이 있다. 말더듬과 겉으로 보이는 증상은 매우 비슷하지만 종종 사고장애(思考障碍)나 언어장애를 동반하기도 한다. 말의 리듬이 불규칙하고 발음이 엉키는 듯하며 단조롭게 말하는 것이 특징. 흔히 조음장애를 동반하고 간투사와 같이 필요 없는 말을 자주 첨가. 말더듬과 구별되는 점은 자신의 언어문제에 대하여 심각한 심리적 위축이 비교적 적다는 것.

유창성 장애의 원인 : 몇 가지 요인이 복합적으로 서로 상호작용 하는 것으로 보고. 첫 번째는 기질적인 요인. 실제로 말더듬는 사람 그룹 중에는 말더듬는 부모나 친척을 가지고 있을 확률이 그렇지 않은 그룹보다 높음. 쌍둥이 연구에서도 일란성 쌍둥이가 이란성 쌍둥이에서 보다 말더듬 일치율이 높음. 두 번째로는 언어 발달적 요인. 말더듬은 주로 문장의 시작이나 비교적 긴 단어 또는 내용어 등에서 나타나며 급히 말하거나 흥분했을 때 권위적인 사람 앞에서 말할 때 더 자주 일어나는데 이러한 상황들은 보다 더 많은 언어 운동 준비가 요구. 말더듬는 사람들은 그렇지 않은 사람보다 더 쉽게 말의 붕괴 breakdown를 경험하고 있는데 이들 중에는 어릴 때 조음장애나 언어발달 지체를 동반하는 경향이 더 많은 것과 연관. 세 번째 요인으로는 환경적 영향. Johnson(1959)의 진단착오이론 diagnosogenic theory에 의하면 부모가 아동의 정상적인 비유창성을 말더듬으로 인식하는 데서 진정한 말더듬이가 된다는 것. 당시에는 대단한 지지를 받았고 그 동안 이에 대한 논란은 많았음.

말더듬의 발달 : 주로 2-5세에 시작되는 것이 대부분. 정상아동의 경우 이 시기에 말더듬을 보이다가 문장 사용이나 어휘의 발달이 안정을 이루면서 비유창성이 감소. 대부분의 사람들도 이따금은 말이 끊어짐. 더구나 아동기에는 정상적 비유창성을 보이는 것인지 문제가 되는 말더듬을 보이는 것인지 구별이 필요.

유창성 평가 : 다양한 상황에서 유창성의 변화를 살피고 유창성장애 정도 측정표(SSI-3 : stuttering severity instrument, Riley 1994)등을 이용하여 말더듬의 심한 정도를 분석하고, 비유창성 유형조사, 말 속도 측정. 우리나라 검사도구로는 파라다이스-유창성검사(심현섭 등 2004).

말더듬 치료 : 말더듬의 정도와 진전 상태를 고려하여 간접치료와 직접치료. 간접치료는 부모교육형식을 취하거나 좀 더 집중적인 것으로 부모 상호 작용 치료. 상호작용치료에서는 아동과 부모의 관계를 분석하여 유창성에 도움이 되는 행동들을 촉진시키는 방법.

아동이 말더듬과 조음장애나 언어발달지체를 동시에 보인다면 직접치료. 아동이 초등학생 이상이거나 경계선적 말더듬을 지난 초기 말더듬 단계로 관찰될 때 역시 직접치료를 의뢰. 직접치료에서는 언어치료사가 직접 아동에게 유창하게 조절하는 모델을 보이고 유창성을 촉진할 수 있는 방법들을 제시.

음성 장애 :  음성에 대한 정의를 하면, 첫째 좁은 의미의 음성이란 성대의 진동에 의해 만들어진 소리를 말하고, 둘째 넓은 의미의 음성으로 의사소통과 연관해서 말할 수 있음. 전자는 발성과 동일한 의미가 되고, 후자는 말 speech와 동일한 의미로 사용.

음성장애 voice disorders  : 성대, 호흡기관 및 말소리길 vocal track의 구조적 또는 기능적 이상에 의한 목소리의 높낮이, 크기, 또는 음성의 질에 변화를 가져오는 말 장애. 후두 안의 성대에 이상이 생겨서 원천적으로 말소리의 산출이 어렵거나, 성대 과용 또는 남용에 의해 말소리가 비정상적으로 나오는 경우를 음성 장애.

원인 : 과도한 성대 사용에 의한 경우와 파킨슨씨병, 뇌일혈, 뇌손상, 뇌성마비 및 다발성경화중 등과 같은 신경계 질환에 의한 경우. 전통적으로는 원인에 따라 음성장애를 크게 성대를 오,남용하므로써 발생된 기능적 음성장애와, 발성기관의 구조적 손상 또는 기질적 질병에 기인한 음성장애로 구분.

음성장애 유형 :  성대의 한쪽이 마비되는 경우 또는 성대에 용종 polyp이나 결절 nodule 등이 생겨 발성이 불완전해지고 때로는 발성이 전혀 불가능한 무성증 aphonia이 발생. 또한 말소리가 너무 작은 현상, 너무 큰 현상 그리고 너무 높거나 낮은 현상도 음성장애에 포함. 목소리 높낮이의 급격한 변화 pitch break도 음성장애의 일종. 극단적으로 후두암에 의해 후두절제수술을 받으면 성대를 잃게 되는데 이들은 식도를 통한 식도 발성을 배우거나 인공후두를 사용해서 말을 배우게 됨.

진단 과정 : 먼저 환자에 대한 배경정보를 수집하여야 하며 주관적(청지각적 평정 척도 사용) 평가와 객관적 음성평가를 포함. 지각적 평가와 병리적 현상이 반드시 일치하지는 않으므로 변별진단이 필요하고, 음성장애 유무, 장애의정도, 손상된 기능, 음성장애 시작 요인 및 지속 요인, 치료에 대한 동기 수준 등에 대한 정보를 종합하여 진단하고 치료계획.

치료의 원칙 : 원래의 음성을 가능한 한 빨리 다시 찾게 하여 일상생활에서 음성장애로 인한 불이익 또는 불편함을 가급적 최소화하도록 하는 것. 장애의 종류에 따라 치료방법이 다르지만 증상에 직접적 초점을 둔 치료방법보다는 간접적 방법이 사용. 예를 들어 기능적 음성장애 환자가 과도한 성대접촉을 보인다면 성대 과다 접촉현상 자체에 치료의 초점을 두기보다는 차라리 목소리 크기를 줄이거나 말속도 감소와 같은 간접적인 방법으로 치료를 하는 것이 보다 도움.

말-언어지도

언어 중재의 일반적 원칙 :

아동의 일반적 성장과 고려 : 언어장애 아동의 발달 특성과 발달 과업은 무엇인가? 언어장애 아동은 신체적 발달, 인지와 사회-정서적 발달은 아무런 차이를 보이지 않을 수 있음. 그렇다면 이들은 어느 정도의 발달이 기대되는 가에 관심을 갖지 않으면 안 됨. 언어는 느리지만 아동에게 그것이 다른 경험의 부족을 이끌지 않도록 해야 함. 동시에 그것이 이점이 되어서 어린 나이의 행동을 계속하게 한다든가 하는 잘못된 환경은 언어발달에 도움을 줄 수 없음. 다른 한편으로 정상 언어 발달 기준을 진단과 치료 순서에 참고하는 것이 중요. 한국 언어 또는 음운 발달 자료는 아직 부족한 것은 사실이나 언어 임상에서 하나씩 자료들이 축적.

언어의 전체성 고려 : 하나의 언어문제를 가진 아동은 다른 유형의 언어지체와 음운장애, 음성장애 또는 유창성장애를 함께 보이는 경우가 있음. 어느 경우에나 한 쪽 면만을 본 다면 적절한 치료 계획을 세울 수 없고 치료 효과 역시 기대하기 어려움. 말 표현은 전혀 못하지만 언어 이해는 이보다 높은 경우도 많으므로 전체 언어에 대한 정확한 판단이 요구.

진단과 목표 설정의 중요성 : 어린 아동에 비하여 학령기 아동의 경우는 일상 대화 또는 한 가지 언어 영역 검사만으로 문제를 측정하기 어려움. 문장 이해력검사에서 적절한 수행을 보인 아동이 화용론 검사에서는 문제가 분명하게 드러날 수도 있음. 잘못 진단된 경우는 예후, 언어 목표 설정, 환경 개선 등에 모두 좋지 않은 영향을 주어 치료의 기회를 놓칠 수도 있으며, 적절한 상담을 제공해주지 못함.

팀 접근 : 언어는 매우 광범위한 분야와 연계. 언어는 신체적, 인지적, 사회적 발달과 밀접하게 상호 발달에 영향. 언어치료가 효과적으로 이루어지기 위해서는 관계되는 분야의 전문 인력이 하나의 팀으로 아동 발달을 도모하는 것이 필요. 이러한 팀 접근은 학문교류적이고 가족 중심적이고 지역사회에 중심을 둔 것일 때 보다 효과적. 아동의 언어 촉진을 위한 여러 분야가 도움을 주되 치료-교육 자원들 간에 활발한 교류는 보다 효과적인 결과.

기능적이고 의미 있는 언어 발달 : 아무리 높은 언어 지식을 가진 아동이라도 이를 적절히 일상 생활에 사용하지 못한다면 그 가치가 발휘되지 못함. 말 따라하기만 하는 아동과는 적절한 대화를 하기 어려움. 오히려 한 낱말만 사용하더라도 자신의 이해 범위에서 자신의 모든 표현 가능한 몸짓 표정, 소리들을 낼 수 있다면 그것이 더 의미 있는 언어. 언어의 가장 첫 번째 그리고 가장 중요한 목적은 의사소통. 그러기 위하여 언어 치료/지도는 아동에게 의미 있고 흥미 있는 것. 아동 중심의 지도 그리고 아동이 이끄는 환경 속에서 치료를 이끌 때 그 효율성을 높일 수 있음

보완 대체 의사소통의 고려 : 심한 신경마비 증세를 보이는 아동이나 발성과 조음에 심한 제한을 보이는 아동에게 구두 언어를 가르치는 것이 매우 제한. 발성 및 조음기관의 움직임이 정교하게 되기까지는 숙달된 운동이 요구. 예로, 블리스 심볼 Blis symbolics과 같은 상징체계는 뇌성마비 아이들에게 의사소통을 가르치는데 많이 이용. 아동에게 구두 언어를 가르칠 것인지 비구두적 의사소통을 가르칠 것인지는 신중한 진단이 필요. 또한 대상 아동이 어떠한 근육들을 가장 잘 조절할 수 있는지 또는 어느 정도의 대체 의사소통이 요구되는지를 평가하고 이를 이용한 의사소통 방법을 개발해 주는 것 역시 언어지도의 한 분야.

언어장애아동의 증례

조음 · 음운장애의 증례 :  승진은 4세 8개월 된 남자 아동으로 발음이 나빠 친구들이 아동의 말을 못 알아들어 놀리고 엄마도 무슨 말인지 몇 번씩 물어보아야 하는 문제로 언어 치료실을 방문하였다. 승진은 적극적인 성격이 아니지만, 두 살 어린 남자 동생은 아주 말을 잘 하고 민첩하여 승진이의 친구들이 오히려 동생과 놀고 싶어한다고 한다. 2세 때 설소대 수술을 받았으며 어머니는 아동이 설소대 수술 이후로 말이 트이기 시작하였다고 하였다.

진단 평가(4세 8개월) : 검사 결과, 언어 이해와 표현은 아동의 생활연령에 적절한 수준이었으며 씹기나 침 조절에는 문제가 없었고 조음기관의 운동성은 아동이 거부하여 검사를 못하였으나 혀의 움직임만 약간 제한이 있는 것으로 관찰되었다. 낱말 수준에서 /ㄹ/소리를 생략하여 '라디오'를 '아디오'로 말하며, 거의 모든 종성의 탈락을 보이고 /ㅅ, ㅈ/소리는 /ㄷ/으로 대치하였다. 또한 말을 빨리 하여 아동의 표현을 알아듣기가 거의 불가능한 경우가 많았다. 예를 들면 '내 도태느 바버디이다' (내동생은 박범진이다)라고 하고, 감자튀김이 먹고 싶을 때 '가다료 (감자줘)로 표현해 엄마가 자꾸 과자를 주면 '가다도' 소리 지르다 결국 화를 내는 경우가 많이 있었다고 한다. 아동은 의사소통에 제한을 줄 정도로 발음이 매우 부정확하지만 기질적인 문제보다는 단순조음장애로 진단되었다. 어머니의 간섭으로 말하는 것에 부정적인 경험이 쌓인 경우라 할 수 있었다. 아동의 인지와 언어 이해는 또래에 비해 오히려 발달이 높은 편으로 긍정적인 요소로 보여지나 자신의 말을 교정하는 것에 대해 매우 부정적이어서 말에 대한 즐거운 경험을 갖도록 하는 것이 우선 되어야할 것으로 판단되었다.

치료 과정 : 아동은 치료 초기 라포 형성에 어려움이 많았다. 아동의 발음을 고쳐주기 위해 어머니가   '입술, 혀를 어떻게 해봐라, 다시 말해봐라' 등 요구를 많이 하여 아동은 우선 언어적 과제에는 거부 반응이 많았다. 치료 시간에 들어오면 아동이 하고 싶은 놀이를 하게 하여 반응을 이끌었다. 아동은 한동안 조음 연습을 시키는 듯 하면 입을 다물고 안 하겠다고 하였다. 아동은 발음이 틀릴 경우는 무조건 입술을 붙이려고 하여,/ㄱ, o/종성 연습을 먼저 한 후 양순음 연습을 하기로 하였다. 모든 연습은 놀이와 연결을 시켰다. 예를 들면 최소대립어를 사용해야하는 경우 '벼'와 '벽' 또는 '작다'와 '자다'등 'ㄱ'받침이 있는 것과 없는 단어의 그림을 숨겨 놓고 아이가 찾아 와서 발음을 해주면 치료자가 여러 개 그림 중 아이가 말하는 것을 작은 그림으로 찾는 게임형식이었다. 치료가 20회기 지나면서 아동은 치료 시간에 열심히 연습하기 시작했으며, 30회기 정도 되어서는 천천히 받침을 붙여가며 말을 하면 의사소통이 된다는 재미를 깨달은 듯 하였다. 집에서 부모님이 못 알아들어 다시 물어보면 천천히 정확하게 다시 말하기도 한다고 한다. 한동안은 아동 스스로 원하기 전에는 집에서 어머니가 연습시키지 않도록 하였다. 38회기 치료 동안 모든 종성을 4회기 정도씩 연습하였다. /ㄱ, ㅇ, ㅁ, ㅂ/등은 짧은 표현시 간접 모델링 없이도 종성을 발음하는 경우가 종종 있다. 다음으로는 /ㅈ/ 어두 초성 연습을 시작하였다. 대부분의 낱말들을 바르게 조음할 수 있으나 아동에게 익숙한 표현(자전거, 자동차)에서는 /ㄷ /으로 대치하곤 하였다. 이때도 이 아동에게는 최소 대립어 놀이가 효과적이어서 '장구와 당구' 또는 '줄줄과 둘둘' 등을 대립시켜주면 동기를 갖고 구별하려 노력을 하였다. 60 회기에는 /ㅅ/을 제외한 발음들이 낱말 수준에서 모델을 해 줄 때 왜곡 또는 정확히 낼 수 있었다. 아동의 나이를 고려하여 /ㅅ/과 /ㄹ/의 완성도는 차츰 개선되리라 보인다. 아동은 아직 조음시 조음기관 움직임에 대해 과민한 반응을 보이나, 아동이 언어 치료에 대해 긍정적으로 태도로 바뀌었고 어머니의 직접적 간섭이 줄어들어 치료를 통해 많은 연습이 이루어지면 초등학교 가기 전에 대화시 명료도가 많이 개선되리라 본다.

유창성 장애의 증례 : 의태는 4세 5개월 남자 아동으로 말을 더듬다가 중간에 괜찮아져서 언어 검사 예약을 취소했으나 몇 달 후 다시 말더듬이 심해져서 언어치료실을 찾게 되었다 외할아버지가 말이 빠른 것 이외에 식구 중에 말을 더듬는 사람은 없다.

진단 ·평가(4세 5개월) :  검사 태도는 차분하며 말도 별로 피하지 않고 흥미를 가지고 검사에 임하였다. 학습과제에 대한 부담이 조금 있으며 언어이해는 잘하는 것으로 관찰되었다. 언어이해력은 정상 수준이나 표현은 활발한 편은 아니었다. 조음은 나이에 비해 적절한 것으로 관찰되었다. 기계적 발화에서 10까지 세기는 전혀 더듬지 않았으며, 요일 말하기에는 2/7 유창하게 말하였다. 독백하기에서는 잦은 반복이 보이고 81.8% 유창성을 보였다. 재빨리 이야기하기에서 다른 항목과 큰 차이는 없이 진행되었다. 질문에 답하기에서는 "어어엄마요" 식으로 각 문장 처음마다 반복이 보였다.

말더듬 행동양상은 음절반복, 낱말반복이 가장 많고 "아 -아 - 아빠가"식의 연장이 반복과 함께 오는 복합적 양상도 자주 보였다 부수적 행동으로 얼굴에 찡그림이 보이고 발을 계속 흔들고 손 움직임이 보였다. 말더듬의 심한 정도는 말더듬 측정표로 측정되었는데 '심함'으로 보였다.

의태는 귀여워 보이는 인상으로 언어이해력이 좋으며 언어표현은 길지 않고 일부러 말을 피하지는 않았다. 진단으로는 심한 정도의 말더듬을 보이고 말더듬 진전은 경계선적인 특징과 초기 말더듬 특징을 함께 보이고 있었다. 유전적이거나 기질적인 면은 찾아 볼 수 없으나 아동 자신이 무서운 것을 즐기며 심하게 까불어 야단맞는 일이 잦고 흥분을 잘하는 것들이 아동이 말더듬을 계속 유지시키는 요인들로 보여졌다. 어머니의 이해가 높고 한동안 아주 좋아진 적도 있어 진전예후는 그리 부정적은 아니었다. 치료 계획으로는 부모교육, 책자제공 그리고 간접치료 주1회가 한 번씩 하는 것이 고려되었다.

치료 과정 : 처음에는 어머니가 치료실에서 배운 대로 집에서 "유창성 만드는 시간"을 지켜 오시고 1달에 1번 만나도록 간접치료가 실시되었다. 유창성 만드는 시간은 저녁 먹기 또는 텔레비전보기 등 일상 생활을 이용하거나 아동과 함께 활동하는 시간을 이용하였다. 부모는 아동에게 '천천히 말해봐, 그렇게 말하면 안 되지' 등의 말을 피하고 아동에게 편안히 말하는 모델을 주고 짧은 문장, 쉬운 내용들로 말하도록 하였다. 이렇게 함으로써 아동의 언어적 부담은 줄고 편안한 모델과 같이 말하도록 하는 것이었다. 어머니는 첫 한 달은 이를 잘 지켜 오셨고 아동의 유창성에 진전을 보고하셨다. 그러나 두 번 째 달부터는 못 오시게 되면서 3달이 지난 후 다시 전화를 하셨다. 이때 아동의 말더듬이 다시 안 좋아져서 직접 치료가 시도 되었다. 아동의 유창성은 진전이 되었다가도 가정이나 유치원에서 흥분되는 일이 있으면 다시 심해지는 것이 반복되었다. 이외에 아동의 태도가 문제가 되었는데 아동은 엄마에게 지나치게 요구가 많으며 치료시에도 '재미없다'고 하거나 또는 건성으로 대답하는 태도를 보였다. 유치원에서는 발표를 일부러 피하고 안 한다고 하였다. 이러한 행동들은 유창성 유지에 방해가 되므로 이들에 대한 도움이 필요하였다. 아동의 긍정적 행위에 스티커를 주고 적절하지 않은 행동에 스티커를 치우고 하며 자기 스스로 행동을 조절하게 하였다. 이러한 태도 개선은 다른 유창성 문제 아동 두 명과의 그룹을 통하여 더 진전되었다. 개별 회기 40분 중 20분은 유창성 모델을 치료자가 직접 주며 어머니는 관찰을 하시고, 나머지 10분은 어머니가 유창성 모델을 주도록 하였다. 나머지 10분 간은 이들 활동과 가정에서의 유창성 유지에 관하여 상담하였다. 아동은 치료 1년 동안 빠르지는 않지만 점차 유창성을 회복하였으며 유치원 졸업 발표를 성공적으로 할 수 있었다. 초등학교에 들어가기 전 직접 치료를 종료하였고 초등학교 입학시 새 환경적응 기간에 몇 차례의 추후 연결이 이어졌다. 아동은 아주 흥분하였을 때를 제외하고는 말더듬이 보이지 않고 학교에 잘 적응을 하고 있어 6개월 후 전화 면담을 하기로 함.

단순 언어장애 증례 : 영진은 3세 9개월 남자 아동으로 "말을 하지 않는다"는 것을 주소로 언어치료실을 찾았다. 어머니의 보고에 의하면 이전에 소아정신과에서 언어발달이 늦다고 들었다고 한다. 어머니는 임신 중 이상이 없었으나 신체 발달은 걷는 것이 18개월에 시작되는 등 전체적으로 약간 뒤지는 것으로 보고하였다. 이에 비해 또래와의 관계는 원만하며 집중력은 좋아 보인다고 하였다. 아동은 부모 모두 원하는 때 둘째로 태어났으며 어머니는 모든 것이 만족한 상태로 아이가 예쁘기만 했다고 한다.

진단 ·평가(3년 9개월) : 검사시 어휘력 이해는 1년 정도 지체되는 것으로 보였고 언어 개념 검사에서 역시 많은 어려움을 볼 수 있었다. 언어표현에서는 "이거 뭐야"의 간단한 반응에 어려움이 있었고 요구 사항이 있는 경우 엄마 얼굴을 보는 태도가 자주 나타났다. 주로 "응, 네" 등의 간단한 반응이 주류를 이루었다. 놀이중간에는 알아듣기 어려운 혼자만의 말jargon speech이 자주 관찰되었다. 사회성은 비교적 적절하고 밝은 태도를 보였다. 발음 검사에 주로 양순음(ㅂ, ㅁ,ㅍ, ㅃ 등)은 어려움이 없어 보였으나 이중 모음의 발음이 어렵고 ㅅ, ㅈ, ㄱ 계열에서 탈락이나 대치가 자주 발견되었으며 ㄴ, ㅈ 등은 ㅁ으로 대치를 보였다. 구강 기능 검사에서 설소대가 조금 붙어 있는 것이 보여지고 혀 운동이 원활하지 않으며 /파타카/ 교대운동 말소리 내기는 거의 불가능하였다. 주로 입을 벌리고 있으며 /아/ 지속음 내기는 2.5초 동안 가능하였다 연구개나 목젖의 활동은 정상 범주로 관찰되었다. 이외에 선 그리기에서 형태 없는 모양을 그리며 선이 곧지 못하며 따라 그리기 전반에서 어려움을 보였다. 언어 진단으로는 첫째로 중간정도의 언어 발달지체를 보였으며 인지발달의 문제는 크게 의심되지 않았으나 언어 이해에 비하여 표현이 더 문제가 되고 있었다. 둘째로 발음지체와 운동 발달 그리고 특히 말 운동 발달에 약함을 보이는 아동으로 진단되었다.

치료 과정 : 이 아동은 4세 5개월에 조기교실과 언어치료를 시작하였다(5세 까지) . 5세 6개월부터는 언어치료와 유치원을 병행하였고 6세까지 가정에서 언어-학습지도와 언어치료를 병행하였다. 아동은 첫 번째(5세 5개월) 두 번째 그리고 '마지막(6세 7개월) 검사까지 꾸준한 발전을 보였는데, 첫 번째 검사까지 언어 · 인지 발달에 가장 많은 회복을 보였고, 발음과 표현력 그리고 복잡한 언어 지시 따르기, 언어사용에서 제한을 보였다. 이때 치료목표는 1) 필요한 교육/치료 또는 검사가 있는지 살피고 이에 따른 도움을 찾기, 2) 문장 단계 이해와 지시 따르기 그리고 낱말 이해력 높이기, 3) 세 낱말 조합 만들기, 조사의 단계적 발달 높이기, 4) 언어 경험을 많이 갖고 언어사용을 높이기 등이었다. 발음에서는 첫 검사 당시 받침 생략이 가장 큰 문제였으며 가정에서 유아식 낱말 사용(낸내 /잠)등이 많아 이들의 교정을 필요로 하였다. 아동의 독립적인 활동과 이에 따른 표현을 하도록 강조되었다. 두 번 째 검사(6세)까지 문제되었던 발음의 많은 회복을 보였고 어휘 발달이 거의 정상범위에 속하게 되었다. 발음은 /ㅅ, ㄹ/ 그리고 익숙하지 않은 말에서 발음을 빨리 쫓아 말하기 어려움이 있어 좀 더 언어 중점 지도를 위주로 하며 발음치 보충이 강조되었다. 초등학교 취학 전 9월부터의 언어 발달그룹에서 다른 아동들과 함께 지도 받았으며 일주일에 한번 씩 개별 수업이 병행되었다. 그룹에서 조바심 내고 걱정하는 것 등을 보였으나 크리스마스까지 많은 안정과 발전을 보여 발표 연극시 아주 좋은 연기를 보였으며 친구들과의 대화도 자유롭게 즐길 수 있게 되었다. 이때 긴 이야기 만들기에서 '뭐지, 뭐지'하는 식의 머뭇거림을 제외한다면 여러 번 되풀이된 이야기를 자기 식으로 꾸밀 수 있었다.

세 번째 검사(6세 7개월)와 당시의 언어 상황을 종합하면 익숙하지 않거나 발음이 쉽지 않은 낱말에서의 동화되는 발음 오류가 이따금 나타나며 (잠잠/잠잘 시간, 오름쪽/오른쪽 등),/ㄹ/의 왜곡 정도의 오류를 보였다. 정식 검사 태도에서 많은 자신감이 보였으며 토큰 아동검사에서 거의 정상 범위 안으로 회복이 되어 언어 이해는 지식적인 면에서 거의 문제가 되지 않는 것으로 보였다. 다만 일상 언어 사용시 긴 대화 또는 빨리 진행되는 대화 그리고 빨리 주제가 바뀐 때에는 약간의 시간을 주거나 또는 힌트를 주는 것이 한동안 필요하였다. 낱말 의미검사Word test와 표현검사에서 논리적 설명 등은 조금 약하고 나이에 맞는 조금 세련된 문장 표현으로 발전이 필요한 것으로 보여 졌다. 아직 늦게 발달하는 조사 발달과 형용사구 사용에 도움이 필요하다. 후에 이제까지의 프로그램의 연결 그리고 보강으로 학교생활 적응을 성공적으로 하였던 사례이다. 이 아동은 단순 언어장애와 발음문제가 병행했던 경우로 조기언어 중재로 성공적인 언어 발달을 이루었다.