우울증 Depressive disorders

출처) 아동과 청소년의 이상심리학 (김경희 저, 박영사 2007)

우울증의 특징은 정서상태의 현저한 변화가 생기고 이러한 변화 때문에 사고나 행동이 심각한 영향을 받게 됨. 우울의 정도가 심하면 현실에 대한 판단력이 흐려져서 망상이 생기게 되고, 자살을 시도하는 일이 많으며, 죄의식에 사로잡혀서 사고 작용과 기억력이 둔해지며, 동작과 운동도 느리거나 심하면 못하게 됨.

우울증이 발생하는 원인에 대해서 페니켈(Fenirkel, 1945)은  "노이로제의 정신분석적 이론"이란 저서에서 세 가지의 경우를 들고 있음. 우울증은 아동의 의존적 욕구를 충족시켜주는 물질적 ·심리적 대상을 포함한 애정 대상을 상실할 때, 초자아와 원초아 사이의 갈등으로 인한 적개심이 내면화 될 때, 그리고 자아형성이 충분치 않은 아동에게서 음식 또는 애정결핍 때문에(이 경우는 원시적 우울증이라고도 지칭됨) 생긴다는 것.

1911년부터 1990년까지의 우울증에 관한 문헌조사에 의하면 다섯 가지 주제로 요약.

① 아동기의 우울 기분은 확실히 알 수 없고 설명할 수 없다는 것, ② 아동기의 우울증은 뚜렷한 신체적 장애로 가장된 우울증(가면우울증)이라는 것, ③ 아동의 우울장애는 근본적으로 성인의 우울장애와 차이가 없다는 것, ④ 아동의 우울기분은 특별한 정신병리적 증후를 갖는다는 것, ⑤ 우울한 아동은 고유한 발달-특수한 정신병리적 증후를 갖는다는 것

역사적 개관 : 체계적인 연구결과 우울증과 관계되는 여러 가지 문제들 중에 다음과 같은 두 가지 논리적인 문제들로 압축

① 우울한 것과 우울과 비슷한 것에 대한 분명한 정의는 확립되지 못함. 그 결과 우울한 것은 아동과 청소년기의 자폐증과 정신분열증을 제외한 거의 모든 심리적 장애를 포괄하는 것으로 결정. 이러한 과포괄성은 우울증이 성인기 이전에 나타나는 유일한 증후가 아니라 다만 다른 상태들의 증후를 모사한 것을 의미.

② 공통적으로 인정되는 우울한 것의 목록을 수립하려는 시도는 실패. 아동 또는 청소년은 우울증의 신호로 인정되지 않았던 새로운 "가장된" 증후를 보일 수 있기 때문. 오늘날은 우울증과 기분부전증(우울증과 유사한 것)으로 분류되어 진단.

증후 및 진단 : 니센(Nissen, 2002)은 아동과 청소년의 우울증에 관한 증후들을 정신적 증후와 정신신체적 증후로 분류하여 제시. 아동과 청소년의 우울증은 성인과 같은 준거기준에 따라 진단. 우울증은 최소 2주 이상 지속되는 우울 증상, 기분부전증은 최소 1년 이상(성인의 경우는 최소 2년 이상) 지속되는 만성적 우울증후를 말함.

성인과는 달리 아동과 청소년은 우울한 것보다는 흥분되거나 화내는 것이 특징. 주 우울증후는 아동과 청소년에게서 동일하게 발견. 그러나 우울증의 다른 증후들의 빈도에는 연령 차이. 구체적으로 어린 아동은 슬퍼 보이고 우울하며 두통과 복통과 같은 빈번한 신체적 병. 청소년들은 슬픔과 절망감을 표현하고 수면과 활기, 식욕 및 체중에서 변화를 경험. 즉 우울증을 가진 아동은 흔히 대단히 불안한 데 비해서 청소년은 심각한 무쾌감증을 경험한다. 무쾌감증은 정상적으로 즐길 수 있는 활동에 대한 흥미나 즐거움의 병적 결여를 말함.

〈발달적으로 본 우울증의 증후〉

발달 단계별	정신적 증후	정신신체적 증후
유아 및 학령전 아동	놀이 억압, 불안 또는 선동, 울음과 반항 등의 퇴행, 불안과 슬픔, 가벼운 흥분상태, 어머니로부터 분리 후 분리충격(반항, 절망, 거부, 정서적 좌절,체념)	섭식장애, 수면장애, 몸부림, "3개월 설사", "배꼽 경련" 야뇨증(4세 이후), 운동적 상동형, 손톱 깨물기
초등학교 저학년 아동	성 냄, 불안, 놀이 억압, 접촉 추구, 학습 억압, 가벼운 피로감, "조용한 아이," 과불안	유뇨증, 유분증(5세 이후), 야경증, 성기만지기, 울음 및 소리치는 발작, 자기고립 경향
초등학교 고학년생과 청소년	숙고, 자살 충동, 방관자, 열등감, 의기소침, 기분 변화, 불안, 사회화 장애	섭식장애, 두통, 정신신체적 질병(소화불량 등)

성인과는 달리 아동과 청소년은 우울한 것보다는 흥분되거나 화내는 것이 특징. 주 우울증후는 아동과 청소년에게서 동일하게 발견. 그러나 우울증의 다른 증후들의 빈도에는 연령 차이. 구체적으로 어린 아동은 슬퍼 보이고 우울하며 두통과 복통과 같은 빈번한 신체적 병. 청소년들은 슬픔과 절망감을 표현하고 수면과 활기, 식욕 및 체중에서 변화를 경험. 즉 우울증을 가진 아동은 흔히 대단히 불안한 데 비해서 청소년은 심각한 무쾌감증을 경험한다. 무쾌감증은 정상적으로 즐길 수 있는 활동에 대한 흥미나 즐거움의 병적 결여를 말함.

〈주요 우울증 삽화의 DSM - Ⅳ -TR 진단 준거〉

A. 2주 동안 다음 중 다섯 가지(또는 그 이상) 의 증상이 나타남· 이 증상 중 적어도 하나는 우울한 기분 또는 흥미나 즐거움의 감소임.

(1) 거의 하루 종일, 거의 매일 우울한 기분이 주관적으로 보고되거나 (예:슬프거나 허무하다고 느끼는 것), 객관적으로 관찰됨(예: 눈물이 글썽거리는 것)

주의: 아동과 청소년의 경우에는 과민한 기분일 수 있음.

(2) 거의 하루 종일, 거의 매일 모든 또는 거의 모든 활동 시 흥미나 즐거움이 현저히 감소(주관적 보고나 타인에 의한 관찰로 나타남)

(3) 다이어트를 하지 않는데 체중이 감소 또는 증가(예: 한 달에 체중이 5% 이상 변화),  또는 거의 매일 식욕이 감소하거나 증가

주의: 아동의 경우에 체중 증가 기대치에 미달함.

(4) 거의 매일 불면증이나 수면과다증

(5) 거의 매일 정신운동적 흥분이나 지체(타인에 의해 관찰 가능함: 단순히 주관적인 불안감이나 느려지는 느낌이 아님)

(6) 거의 매일 피로하거나 활기 상실

(7) 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 책임감(망상적일 수 있음, 단순한 자기보고나 아픈 데 대한 죄책감이 아님)

(8) 사고력 또는 집중력의 감소, 또는 우유부단(주관적 설명 또는 타인의 관찰)

(9) 죽음에 대한 반복적인 생각(단순한 죽음에 대한 공포가 아님), 뚜렷한 계획 없이 자살의 반복적인 생각 또는 자살시도나 자살하려는 구체적 계획

B. 증후들은 다른 장애 에피소드에 대한 준거에 맞지 않는다.

C. 증후들은 임상적으로 심각한 절망이나 또는 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능영역의 손상을 야기한다.

D. 증후는 어떤 물질(예 한 가지 약물남용 또는 두 가지 약물), 일반적인 의학적 상태(예: 갑강선 기능 저하)의 직접적인 생리적 결과에 기인한 것이 아니다.

E. 이 증후는 사별로 잘 설명되지 않는다. 즉, 사랑하는 사람의 상실 후에 증후가 2개월 이상 지속되거나 또는 현저한 기능 손상, 무가치감에 대한 병적 집착, 자살관념, 정신병적 증후, 또는 정신 운동적 지체가 특징으로 나타난다.

〈 주요 우울증의 ICD 의 진단 준거〉

A. 증후가 최소 2주간 지속되어야 한다. 조증이나 경조증 기준에 부합하지 않는다.

B. (1) 사태에 관계없이 거의 하루종일, 거의 매일 우울한 기분

(2) 보통 때에는 즐겁던 활동들에 흥미가 느껴지지 않고 즐겁지도 않음.

(3) 피로감이 증가하고 활기가 감소.

C. (1) 자신감 또는 자아 존중감 감소

(2) 비합리적인 자책감 또는 과도하고 부적절한 죄책감

(3) 죽음이나 자살을 '반복적으로 생각, 또는 자살하려는 행동

(4) 우유부단이나 믿음의 동요와 같이 사고력 또는 집중력 감소를 호소하거나 그러한 증거가 나타남.

(5) 정신운동적 활동의 변화 (주관적 또는 객관적), 흥분 또는 지체

(6) 수면장애

(7) 식욕의 변화(감소 또는 증가)하고 이에 따라 체중이 변화함

주의: 경미한 수준(B, C 합쳐서 적어도 네 가지)

중간 수준 (B, C 합쳐서 적어도 여섯 가지)

정신병적 특징을 보이지 않는 심각한 수준(B, C에서 적어도 여덟 가지, 환각이나 망            상 또는 우울증적 무감각은 없음)

정신병적 특징을 보이는 심각한 수준(B, C에서 적어도 여덟 가지, 환각, 망상, 또는             우울증적 무감각증 있음) 등으로 진단된다.

(출처; APA, DSM-Ⅳ-TR, 2000 ; ICD-10, 1992)

우울증 청소년들은 다양한 신체적 또는 식물성 증후.  수면과다증, 불면증, 체중감소나 체중증가, 식욕의 변화 및 피로 등이 포함. 우울증 아동과 청소년의 약 반 정도가 내인성(endogenous) 증후. 아동과 청소년이 나타내는 정서와 행동특징은 환경에서 관찰될 수 있는 변화로는 설명될 수 없으며 내적 ·생물학적 요인의 결과로 가정. 내인성 증후는 기분이 매일 변해서(대부분 아침에 기분이 나쁨) 아동과 청소년이 환경에 적절하게 반응할 수 없게 됨. 기타 상당수의 아동과 청소년은 우울증 기간에 정신병적 증후. 환시, 환후는 드물게 나타남. 임상표집에서 우울증 환자의 30-50%가 환각, 6-7%는 망상. 정신병적 증후는 연령과 더불어 감소.

기분부전증은 우울증보다 많이 나타남. 즉 기분부전증은 우울한 기분, 낮은 자신감, 낮은 자기 존중감, 사랑받지 못한다는 생각, 친구가 없다는 생각, 분노, 떼씀, 불복종, 주의집중 곤란이 많이 나타남. 사회적 위축, 흥미와 즐거움의 감소, 죄책감, 자살 사고, 수면장애와 식욕장애는 덜 나타나는데 이러한 특징들은 기분부전증 청년과 우울증 청년을 구별할 수 있는 데 도움.

〈기분부전증 Dysthymic disorder의 DSM - Ⅳ- TR의 진단준거〉

A. 적어도 2년 동안 거의 하루 종일, 우울한 기분이 주관적으로 느껴지거나 타인에 의해 관찰됨. 주의: 아동과 청소년의 경우에는 과민한 기분으로 나타날 수 있으며 이런 증후가 적어도 1년간 지속되어야 한다.

B. 기분이 우울한 동안 다음 중 둘 또는 그 이상의 증상이 나타남.

(1) 식욕부진 또는 과식

(2) 불면증 또는 수면과다증

(3) 힘이 없거나 피곤함

(4) 자아존중감 저하

(5) 집중력이 약화되지나 결단력 없음

(6) 절망감

C. 기분부전증이 2년 동안(아동과 청소년의 경우는 1년 동안) A와 B의 준거의 증후 없이 두 달 이상 지날 때가 없다

D. 이 장애가 2년 동안(아동과 청소년의 경우는 1년 동안) 주우울증이 나타나지 않아야 한다; 즉 장애는 만성적 우울장애나 또는 부분적으로 완화된 주우울장애로 더 잘 설명되어서는 안 된다.

E. 조증, 조울혼합 장애, 또는 경조증은 없어야 한다.

F. 이 장애는 정신분열증이나 또는 망상증과 같은 정신장애의 과정에서만 나타나지 않는다.

G, 증후는 약물(예: 한 가지 약물남용, 한 가지 약물)이나 일반적인 의학적 상태(예: 갑상선 기능 저하)의 직접적인 생리적 결과에 기인하지 않는다.

H. 증후는 임상적으로 심각한 절망, 또는 사회적, 직업적 또는 기타 중요한 기능영역에서의 손상을 야기한다.

세분화 할 것: 조기발병: 발병연령이 21세 이전

후기발병· 발병연령이 2l세 이후

〈기분부전증 ICD의 진단준거〉

A. 끊임없이 우울한 기분 또는 끊임없이 반복되는 우울한 기분이 최소 2년간 지속되어야 한다. 간혹 중간의 정상적인 기분은 몇주 이상 지속되는 경우가 드물며, 경조증 에피소드가 나타나지 않는다.

B. 2년 기간 동안 일어나는 에피소드는 반복되는 경미한 우울증의 기준에 부합될 만큼 심각하거나 오래 지속되지 않는다.

C. 우울증이 있는 동안 어느 시기에는 다음 중 적어도 세 가지 증상이 나타나야 한다

(1) 힘이 없거나 활동이 감소함

(2) 불면증

(3) 자신감 또는 적절감의 상실

(4) 집중곤란

(5) 쉽게 눈물을 흘림

(6) 성이나 그 밖의 즐거운 활동들에 흥미를 잃거나 즐거움을 느끼지 않음

(7)절망감

(8) 일상생활에서 해야 할 일들을 처리하는 능력이 부족하다는 지각

(9) 미래에 대해 비관하거나 과거의 생각에 집착함

(10) 사회적 위축

(11) 말수가 줄어듬

(출처: APA, DSM-Ⅳ-TR - 2000. ICD-10. 1992).

사례) 3세 남아 :  아버지 잘못으로 엄마가 죽는 것을 목격한 후에 10개월 동안 다섯 군데 보호 수용소를 전전했으며 울음발작, 영양실조증, 불면증과, 전혀 놀이도 하지 않으며, 성기를 가지고 놀며, 오줌을 마시고 똥과 종이를 먹는 등 중증 우울증세를 보였다"

사례) 3세 여아  : 어머니가 정신분열증환자이며 몹시 슬프고 불쌍해 보이는 아이. 아무도 돌보아주는 사람이 없는 환경에서 자랐으며 울음발작과 비명발작, 놀이 억압 등 증세 이외에 대장성 복통 수반한 변비와 치질이 있다.

사례) 9세 남아 : 우울하며 아주 조용하고 억압되어 있으며, 동기가 없는 공격적 발작이 나타나는 경향이 있으며 여러 번 어머니를 때렸다. 어머니는 조울적 경향 때문에 자살을 시도한 적도 있다. 아버지는 미술가였는데 부모는 이혼한 상태이다.

사례) 9세 4개월 여아 : 어릴 때부터 검정 싸인펜으로만 그림을 그렸다. 두 살 때까지 웃을 수 없었기 때문에 웃지 않았다고 한다. 정의에 큰 가치를 두고 있고, 열등감에 시달렸으며 이를 극복하지 못했다. 아주 훌륭한 학생이었으며 문제가 없는 아이었다. 젖먹이였을 때 잠을 조금밖에 자지 않았으며 현재도 쉽게 잠들지 못한다. 이 소녀의 기분은 변하기를 잘 해서 3-4분간은 기분이 들떠 있다가 다시 아주 우울한 기분을 갖는다. 치료 대화에서 이 소녀는 자기가 갑자기 큰 구멍으로 떨어져서 거꾸로 밑바닥에 부딪히게 되어 죽을까봐 심한 불안을 나타냈다. 아버지와 오빠 두 사람은 모두 내인적 우울증 때문에 여러 번 병원 치료를 받았는데 두 사람 모두 자살 시도했었다.

사례) 14세 소녀

이 소녀는 정신 신체적 증후를 수반한 계속적인 우울증 때문에 병원에 입원했다. 3개월 전에 남자친구와 함께 자동차를 훔치려고 했기 때문에 수배되었었다. 아버지는 실직자였고 알코을 중독자였으며 어머니는 심리적으로 쇠약증세가 있었고 남자동생은 정신지체자이였다. 이 소녀는 지능이 평균 이상이었으나 학교 교육을 제대로 받지 않았으며 배우는 데 관심이 없었다. 약물치료와 심리치료를 1년 이상 받은 후에 증후는 완전히 없어졌다.

사례) 14세 소녀

지능은 평균이며 8세 때부터 당뇨병으로 병원에 입원하여 치료를 받았으며 여러 번 자살 시도를 했다. 이 소녀는 잠복성 자기 -파괴적 경향(칼로 째는 것)과 감정표현 불능증을 수반하는 우울적 기분을 가졌다. 이 소녀는 부모에게 사랑을 받고 있지 못하다고 느끼고 친구도 없었으며 따라서 다른 사람과의 접촉 및 관계가 점점 없어졌다. 유일하게 할아버지와 강한 정서 유대를 가졌었는데 할아버지가 죽은 후에 그것도 끝났다. 그 후 증세가 더욱 악화되어서 집중적 개별 치료를 받았고 그 후 외래 환자로 치료받았으며 증세가 호전되었다. 2년 후 검사에 의하면 여전히 만성적 우울 증세가 확인되었다.

사례) 9세 남아

우울하며 정신지체아인 소년은 부모가 자기의 부진한 학교 성적에 실망하였기 때문에 슬프다고 말했다. 야심가인 아버지는 기억력 유지 방법으로 학습할 때 이 소년의 머리를 손가락 마디로 때렸다. 이 소년은 증세로 엄지손가락 빨기, 분노와 반항 발작으로 퇴행했으며 자살하겠다고 말했다

사례) 10세 소년

슬프고 혼란되어 있으며 자기 자신 속으로 도피하며 무관심하다. 이 소년은 얘기할 때 속삭이듯 말한다. 예컨대 "내가 너무 느리기 때문에 어머니가 나를 사랑할 수 없대요"라고 말한다. 어머니는 감정이 메마르고 냉정한데, 자기는 논리적이며 침착하며 조용하다고 기술했다. 또 어린애들은 무조건 복종해야 하며 그렇지 않으면 매질을 해야한다고 말한다. 이 어머니는 이 아이에게 아이가 토한 음식도 먹으라고 강요하기도 했다.

역학 : 우울증과 기분 부전증의 유병률은 1 - 9%, 평균 5%

연령차 : 취학전 아동은 1%보다 적다. 6-12세에서 나타나는 유병률은 2-3%이며, 청소년의 유병률은 6-9%. 우울한 청소년의 자살률은 증가 추세, 몇몇 역학 연구는 청소년의 우울증은 기분부전증보다 더 높다. 아동의 경우에는 분명하지 않다.

성차 : 여아의 경우에 연령에 따라 증가해서 청소년이 되면 남성의 거의 2배, 성인기까지 계속. 청소년기에 성차는 확실한 데 비해서 아동의 경우에는 일치되는 자료가 없음. 11세, 13세 아동 대상 연구에서 우울증은 사춘기와 관련. 여아들은 사춘기 중기에 우울증이 증가, 남아들은 사춘기 초기에 우울증이 증가.

사회문화적 차이 :  모순되어서 해석하기 어려움 . 사회경제적 지위와 인종이 우울증 분야에서 고유한 변인을 반영하지 못한다는 것을 시사.

병인론 :

유전 요인 : 쌍생아 대상  연구에서 일란성 쌍생아가 이란성 쌍생아보다 일치율이 4배 높음. 가계 연구에서도 우울증 어머니를 가진 아동들의 15-45%가 우울증을 발달. 가계연구에서 조부모와 부모의 우울증 진단이 손자들의 경우에 우울증과 불안 장애를 가질 수 있는 의미 있는 예언자.

신경생물학적 요인 :

1)신경전달 물질이 우울증의 병인론에서 중요한 역할. 신경전달 물질인 노르에피네프린과 세로토닌. 주로 성인 대상 자료에 의하면 뇌의 어떤 통로에서 노르에피네프린의 결핍은 우울증, 과다는 조증과 연관되어 있다, 뇌의 세로토닌 수준의 감소는 노르에피네프린의 수준을 감소시켜서 우울증을 야기한다는 것을 시사.

2)호르몬 : 시상하부는 호르몬 분비와 시상하부 - 뇌하수체 부신 축을 통제하여 정서조절을 하는 데 중심적 역할. 특히 자살 시도를 하거나, 내인적 그리고 정신병적 증후를 가진 우울증에 걸린 성인은 시상하부의 통제를 받는 아드레날린과 뇌하수체의 확장과 호르몬의 병적 수준.  성장 호르몬, 갑상선 호르몬, 테스토스테론과 에스트로겐을 포함하는 다른 호르몬들도 우울증 병인에 중요한 역할. 테스토스테론과 에스트로겐 호르몬은 사춘기 청소년에게 우울증 유병률의 급속한 증가를 야기. 갑상선 호르몬의 감소는 성인에게 우울증과 기분부전증 증후를 산출

3)수면 유형 : 우울한 청소년과 성인들, 그리고 그들의 친척들도 수면 시에 정상적인 사람들과 다른 뇌의 활동유형. 특수한 수면이상은 유전된다는 것과 후에 우울증에 걸릴 가능성을 시사

심리적 요인 :

1) 애착 이론 : 보울비(Bowlby, 1973)의 애착 이론은 어머니와 아동과의 관계에서 발달되는 애착관계의 장애를 지적. 발달 연구는 일차적 양육자와의 가깝고 안전한 애착을 확립하지 못한 아동들은 후에 우울증과 기분부전증을 포함하는 심리적 어려움을 갖게 됨. 경험적 결과들은 애착장애가 유일한 요인이 아니라는 것 보고.

2) 인지 이론 : ① 벡크의 인지적 삼각대 모델(Beck's cognitive triad model)

아론 벡크(Aron Beck, 1999)는 우울증은 자기, 세계, 미래에 대한 부정적인 자동적 사고에서 초래. 개인에게 반복적으로, 자동적으로 생기는 이러한 부정적 사고를 부정적 인지적 삼각대 모델이라 명명.  이 삼각대는 일단 우울증에 걸리면, 해당 개인이 보는 모든 것을 부정적인 것으로 생각하는 경향. 예) 정상 청소년들은 시험을 잘 보면 행복해지고 자신을 자랑스럽게 여기며 공부를 열심히 하면 좋은 결과가 나타난다는 확신. 우울한 청소년은 시험에 좋은 성적을 얻었어도 부정적 자동적 사고를 가지고 시험결과를 폄하. 구체적으로 시험을 잘 보면 "운"이 좋았다거나 또는 시험문제가 쉬웠다고 치부해 버리며 만일 시험을 잘못 보거나 낙제한 경우에는 "자기가 못났다" 또는 "나는 가망이 없다"라고 생각하거나 시험 문제가 너무 어렵다고 얘기. 즉 부정적 자동적 사고 주기(cycle)는 즉각적 감정과 행동에 영향을 미쳐서 미래에 내해서 부정적 자기 - 목표달성 예언을 확립. 우울증 청소년은 실제로 이 부정적 믿음 때문에 시험이나 학습에 실패. 우울한 청소년은 나쁜 경험과 기타 부정적인 사건들을 긍정적인 사건들보다 쉽게 기억, 더 나아가서 우울한 기분과 미래에 대한 부정적 전망을 더욱 악화. 여자 청소년을 대상으로 한 연구는 외모에 대한 부정적 신념이 섭식 장애와 함께 나타나며 이는 시간이 지나면서 우울증 수준을 높임.

② 셀리그맨의 학습된 무기력감 (Seligmgn's learned helplessness)

우울증은 통제할 수 없는 사건과 관련된 반복된 경험에서 생김. 통제할 수 없는 사건에 노출되는 것은 특징적인 신념체계인 우울적 귀인 스타일(depressive attributional style)을 발달. 이러한 신념체계를 가진 사람은 부정적 결과를 안정되고, 내면적이며, 전체적 특징으로 귀인. 이러한 관점에서 우울증적 귀인 스타일을 가진 아동은 성적이 나쁜 것을 안정된("나는 바보야"), 내면적("난 그런 것은 못해") 그리고 전체적인("난 시험이 싫어. 항상 낙제하니까") 부정적인 개인적 특성을 호소함으로써 설명하려는(핑계를 대는) 경향.

3)행동 이론 : 아동 또는 청소년이 계속하고 있는 대인관계에서 찾음. 연구자들은 우울증과 비효율적인 대처양식간의 상관이 있다는 결과를 보고. 즉 우울증 아동이 나타내는 대처 프로파일의 특징은 능동적 문제해결 또는 문제 중심적인 대처 수준은 낮고 수동적, 회피적, 반추적 또는 정서중심적 대처 수준은 높음. 이러한 관점에서 우울증은 긍정적인 사회적 강화가 부족한 데서 생김. 어떤 아동들은 강화가 부족한데, 왜냐하면 이 아동들은 부모와 또래에게 가치가 없거나 또는 그렇게 평가되어 무시받고 버림받거나 또는 거절당하기 때문. 또 다른 아동들은 정서, 사회적 기술이 부족해서 자기가 필요하고, 인정받는다고 느끼는 사회적 강화를 얻을 수 없음. 사회적 강화가 박탈된 청소년은 위축되어 기분부전증 또는 우울증을 발달. 예컨대 우울증 청소년은 일반 청소년에 비해서 학교에서 행동문제를 일으키는 경우가 많고, 교사와의 좋은 관계를 맺지 못하며, 학업성적도 낮음. 학업의 어려움 보다는 사회적 배척이 우울증을 예측하는 데 더 확실.

가족 요인 : 부모나 아동이 우울증을 갖는 가족 내에서 가족의 상호작용이 장해를 받는다는 것을 보고. 장해를 받은 가족관계가 실제로 우울증의 원인이 될 수 있는지 여부는 확실하지 않음

1). 우울증 앙육자 : 우울증 부모를 가진 가족은 자녀들에게 우울증을 발달시키거나 또는 그대로 유지되는 상호작용 유형과 의사소통에 노출. 구체적으로 어머니가 높은 수준의 표현 정서를 갖는 경우에 아동이 높은 수준의 우울증. 즉 어머니 행동의 두 가지 측면인 높은 수준의 부정적 비판적 의사소통과 아동에 대한 긍정적 주의 부족은 우울증을 발달시키는 원인.

2). 우울증 아동 : 우울한 아동과 청소년의 가족에서는 가족관계에 방해, 이러한 가족에서는 비판적 의사소통을 하고, 적개심이 강하며, 애정이 없고, 위축되고 거절되며, 정서적 지지가 부족, 우울증이라는 병이 청소년을 가족구성원과의 부정적인 의사소통에서 보호해 주는 방패막.

3). 가족 외 요인 : 아동기에 나타나는 정상적인 우울한 기분은 욕구불만에 기인, 지속기간이 짧고 그 정도가 가볍다. 우울증은 우울한 기분이 지속되고, 슬픔이 계속되고, 동기가 없고, 억압되어 있고, 자살 생각을 많이 하는 증후. 욕구불만의 원인은 경제사정이 심하게 어려운 가정이나 부모가 항상 야단만 치는 가정에서 나타나는 절망과 슬픔.  가면 우울증(masked depression)을 가진 아동들은 공격적이고 파괴충동을 나타내기도 하며, 절도나 가출 형태로 문제를 나타내는데, 심리검사나 상담을 통해서 우울증이 확인. 아동과 청소년의 우울증은 역경과 연관. 우울증은 특히 아동학대와 방임, 부부 갈등, 이혼, 별거, 부모의 약물남용과 알콜 중독, 친척의 사망, 가난과 실직과 같은 사회 경제적 요인 등

치료와 예방

약물 치료 : 항우울제. 아동에게 항우울제를 투약 시 심리적 치료도 병행. 이상적으로는 항우울제는 심리치료가 실패했을 때, 우울증이 심한 정신병적 특징을 가진 경우, 또는 청소년이 자살시도를 했을 때 추천. 삼환계 항우울제, 선별적 세로토닌 재흡수차단제(Selecrive Srrotonin Reuprake Inhibitors, Ssals) 등 사용.

인지 - 행동치료 : 행동에 근거가 되고 있는 사고나 인지를 수정. 부적절한 행동을 변화. 치료 목적은 잘못된 신념이 행동에 긍정적 영향을 주도록 변화. 인지 -행동치료는 청소년의 우울증, 기분 전증 또는 경미한 우울증에 효과적.

대인 치료 : 우울증은 대인적 상호작용에서 긍정적 사회적 강화가 결핍되었기 때문에 생긴다는 이론, 대인치료의 역할은 우울하고 위축된 아동과 청소년에게 긍정적 강화의 출처에 접근하도록 도움. 직접적 지시, 역할놀이, 모델링뿐 아니라 매주 숙제를 주는 것으로 진행. 역할놀이와 직접적 지시는 또래와 효과적으로 상호작용하고 가족갈등에 대처하도록 가르치는 데 사용. 주말 숙제는  치료과정에서 학습한 것을 가정에서 연습.

가족 치료 : 가족치료는 효과가 별로 없다는 것이 알려짐.

우울증을 위한 심리학적 치료에 관한 분석 요약

① 평균적으로 우울증을 위한 심리적 치료를 받은 아동과 청소년들은 치료를 받지 않은 청소년들보다 치료가 끝난 후에 더 잘 적응. ② 치료효과는 일반적으로 유지. ③ 가장 많이 사용되는 심리적 치료는 인지 - 행동치료로서 이는 개별적으로, 또는 가족단위로 또는 소집단으로 진행. ④ 청소년은 아동보다 치료효과가 더 좋은 것으로 나타났는데, 이는 청소년이 인지기술이 더 발달되었기 때문. ⑤ 소녀들이 소년보다 치료효과가 더 좋은 편. 성차에 대해서는 더 많은 연구가 요구.

예방 : 예방 프로그램은 학교에서 소집단으로 된 같은 연령 또래에 적용. 인지 - 행동치료, 대인치료, 이완훈련, 심리교육과 같은 수정된 치료법 사용.

양극성 장애 Bipolor Disorder

출처 : 소아정신의학(2005), 대표 저자 : 홍강의, 중앙 문화사

개념 및 정의

아동기 조증 mania은 Esquirol(1845)에 의해 최초로 보고. Kraepelin(1921)은 조증 환자 중 약 0.5%에서 10세 이전에 첫 삽화가 발생했다고 보고, 조증의 발현이 아동기에는 흔하지 않다고 주장. 이후의 여러 학자들이 아동기 조증의 존재에 대해 부정적인 견해 DSM-Ⅲ 조증의 진단기준을 만족시키는 아동 중 50%가 이전에 품행장애, ADHD, 또는 정신분열병으로 진단. 아동기 조증이 과거에는 실제보다 매우 적게 진단되었을 가능성을 시사. 최근 시행된 연구는 아동기 조증이 더 이상 드문 질환이 아니라는 사실. 현재 DSM 진단체계에서는 아동기 양극성 장애를 성인과 동일한 진단 기준을 사용하여 진단.

임상 특성

발달 단계에 따른 임상특성 : 연령에 따라 임상 양상이 매우 다양, 다른 아동기 질환의 증상(예 ADHD, 품행장애)들과 중복. 아동기에는 과민성과 심한 감정 기복의 양상, 나이가 들수록 다행감 euphoria, 들뜬 기분, 피해망상, 과대망상이 많아짐. 과다활동, 산만함, 언어압박 pressed speech은 모든 연령대에서 관찰. 사춘기전 양극성 장애 아동들은 불쾌감과 경조증적 초조가 뒤섞여 나타나는 경우가 많고, 조증과 우울증의 완전한 분리는 사춘기 이후에 가서야 명백.

증례 : 10세된 초등학교 5학년 남아가 잠을 안 자고 말과 행동이 거칠어졌다는 것을 주소로 대학병원 응급실 방문. 2주전부터 짜증이 많아지고 부모에게 공격적인 말과 행동을 보이기 시작했고 점차 심해져 최근 3일 동안에는 밤에 거의 잠을 자지 않고 한곳에 앉아있지 못하고 뭔가를 쓰고 그리고 찢어버리는 행동을 반복, 밥도 거의 먹지 않았다고 한다. 응급실 방문 전날에는 집을 나가서 길거리에서 아무한테나 반말로 시비를 걸고, 용돈과 어머니 지갑에 들어있던 돈을 모두 가지고 나가서 써 버리며, 잠을 자지 않고 집에서 키우는 강아지를 때리고 욕하고. 집밖으로 뛰쳐나가려는 행동. 6개월 전 집중력이 떨어지고 의욕이 없고 잠을 잘 자지 못하는 증세로 개인 소아정신과를 방문하여 우울증의 진단을 받고 1개월간 약물치료 후 호전된 경력. 입원 당시 '우리 아버지가 대통령이다' '나는 세상에서 가장 위대한 사람이다'라는 과대망상. 계속해서 종이에 글을 써서 치료자에게 보여주고는 찢어버리고 다시 쓰는 행동, 한 자리에 가만히 있지 못하고 안절부절하는 모습. 사고의 비약이 심하고, 웃고 있다가도 갑자기 눈물을 글썽거리고, 다시 치료자에게 화를 내면서 공격적인 행동을 보이는 등 감정의 기복이 심하였다. 가족력 상 환아의 고모가 우울장애로 입원치료를 받은 적이 있고 현재까지 치료 중. 환아는 입원 초기에는 lithium과 haloperidol로 치료를 받았으며 1주 후부터 산만하고 공격적인 행동이 감소, 4주 후에는 과대망상적인 생각도 감소하기 시작하여, 이때부터는 lithium 단독치료로 전환하여 입원 8주 후에 퇴원.

공존 질환

1) ADHD: 공존률은 57~98%. 두 질환이 독립적으로 공존.

2) 품행 장애 : 약 69%가 품행장애로 진단. 두 질환은 서로 독립적으로 발생

진단 기준

DSM-Ⅳ에서는 조증과 경조증 삽화를 구분하고 있으며 조증과 우울 증상이 공존하는 혼재성 삽화를 별도로 두고 있다. 한번 이상의 조증 삽화를 나타냈거나, 동일인이 주요우울 삽화 또는 경조증 삽화와 혼재성 삽화를 경험한 경우 양극성 장애 Ⅰ로 진단하고, 반복성 주요우울장애에 경조증 삽화가 동반되는 경우를 양극성 장애 Ⅱ로 구분하고 있다. 주요우울증, 조증, 혼재성, 또는 경조증 삽화의 진단기준을 충족하는 삽화가 지난 12개월간 4번 이상인 경우는 급속 순환성 양극성 장애로 진단한다. 기분 순환 장애 cyclothymia는 최소 1년 이상 지속되는 만성 기분장애로서 수회의 우울증상과 경조증을 나타내지만, 주요 우울 삽화나 조증과 같이 증상이 심하지 않고, 첫 1년 동안에는 주요 우울 삽화, 혼재성 삽화, 또는 조증 삽화가 존재하지 않아야 한다.

〈조증 삽화의 DSM-Ⅳ 진단기준	〉

A. 비정상적으로 고양되고 과대하거나 과민한 기분이 지속되는 뚜렷한 시기가 최소한 1주일 이상 지속된다(입원이 필요한 정도라면 기간은 상관없다).

B. 기분장해의 기간 중 다음 증상 가운데 3가지 이상이 지속되며(기분이 과민한 상태라면 4가지 이상), 심각한 정도로 나타난다.

(1) 팽창된 자존심 또는 과대관념

(2) 수면 욕구 감소(예 : 3시간만 자도 충분하다고 느낌)

(3) 평소보다 말이 많거나 말을 계속하고 싶은 욕구

(4) 사고 비약 혹은 생각이 줄달음치는 주관적인 경험

(5) 주의산만(예 ' 중요하지 않거나 관계없는 외부자극에 너무 길게 주의가 끌림)

(6) 목표 지향적 활동 증가(직장이나 학교에서 사회적으로든 또 성적으로든) 또는 정신운동초조

(7) 고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두

C. 증상이 혼재성 삽화의 기준을 충족시키지 않는다

D. 기분장해가 직업적 기능이나 통상적인 사회활동 또는 다른 사람들과의 관계에 심각한 장해를 초래할 만큼 심하거나, 자신이나 타인에게	해를 입히는 것을 방지하기 위하여 입원을 요할 만큼 심하거나, 또는 정신병적 증상을 동반한다.

E. 증상이 물질(예 :약물 남용, 투약)이나 일반적인 의학적 상태(예 ' 갑상선 기능항진증)의 직접적인 생리적 효과에 의한 것이 아니다.

주 '명백히 항우울 치료(예 :투약, 전기경련치료, 광선치료)에 의하여 유발된 조증 비슷한 삽화는 양극성 장애 I로 진단하지 않는다

〈경조증 삽화의 DSM-Ⅳ 진단기준〉

A. 비정상적으로 고양되고, 과대하거나 과민한 기분이 지속되는 뚜렷한 시기가 최소한 4일 이상 계속해서 지속되는데, 이는 평상시의 우울하지 않은 기분과 명백히 다른 것이다.

B. (조증 삽화의 진단기준 B와 동일)

C. 삽화는, 증상이 없었더라면, 그 사람에게 나타나지 않을 정도의 기능변화와 관련 있다.

D. 기분의 장해와 기능의 변화는 다른 사람의 눈에 띌 정도이다.

E. 사회적 또는 직업적으로 심각한 장해를 초래하거나. 입원을 필요로 할만큼은 심하지 않으며, 정신병적 증상은 없다.

F. 증상이 물질(예 약물남용, 투약)이나 일반적인 의학적 상태(예 갑상선 기능항진증)의 직접적인 생리적 효과에 의한 것이 아니다.

주 .명백히 항우울치료(예 '투약, 전기경련치료, 광선치료)에 의하여 유발된 경조증 비슷한 삽화는 양극성 장애 Ⅱ로 진단하지 않는다.

〈혼재성 삽화의 DSM-lV 진단기준〉

A. 최소한 1주일 이상 거의 매일 조증삽화와 주요 우울증삽화의 진단기준 모두를 동시에 충족.

B. 기분장해가 직업적 기능이나 통상적인 사회활동 또는 다른 사람과의 관계에 심각한 장해를 초래할 만큼 심하거나, 자신이나 타인에게 해를 입히는 것을 방지하기 위하여 입원을 요할 만름 심하거나 또는 정신병적 증상을 동반한다.

C. 증상이 물질(예 .약물남용, 투약)이나 일반적인 의학적 상태(예 ·갑상선 기능항진증)의 직접적인 생리적 효과에 의한 것이 아니다.

〈기분순환장애의 DSM-Ⅳ 진단기준〉

A. 최소 2년 이상 경조증과 주요우울 삽화의 진단기준을 만족하지는 않는 정도의 우울증상이 여러 차례 있다.

B. 2년 동안 계속 2개월 이상 경조증 또는 우울 증상이 없던 기간이 없다.

C. 장해의 처음 2년 동안 주요 우울증, 조증, 혼재성 삽화가 없었다.

D. 진단기준 A의 증상들이 분열정동 장애로 더 잘 설명되지 않으며, 정신분열증, 정신분열형 장애, 망상 장애, 또는 기타 정신병적 장애에 병발한 것이 아니다.

E. 증상이 물질(예 :약물남용, 투약)이나 일반적인 의학적 상태(예 갑상선 기능항진증)의 직접적인 생리적 효과에 의한 것이 아니다

F. 증상이 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장해를 일으킨다,

역학 : 아동과 청소년기 양극성 장애의 유병률은 성인기와 유사한 1%로 추정

원인

1) 생물학적 연구 :

유전 연구 : 성인 양극성 장애의 경우 쌍생아 연구, 입양 연구, 가족연구 등을 통해 유전적인 요소와의 관련성이 입증되었다. 양극성 장애에 이환된 아동의 부모 중에서 단극성, 또는 양극성 장애의 빈도가 증가되어 있으며 특히, 사춘기 전 발병한 양극성 장애의 경우 가족 중의 양극성 장애의 발생률이 사춘기 후에 발생한 환자에 비해 3배 증가한다고 보고.양극성 장애 성인에 대한 염색체 연구는 X염색체, 11번 염색체 단완의 이상 등이 제시되고 있지만, 아직까지는 예비적 연구결과만 존재, 양극성 장애 아동에 대한 염색체연구는 아직 없는 실정.

신경내분비학적 변화 : 아동기 양극성 장애에서의 신경내분비학적 이상에 대한 연구는 없다.

신경영상학적 연구 : 아동기 양극성 장애 환자들을 대상으로 한 유일한 MRI연구에서, 피질하 고강도, 측두각 temporal horn의 비대칭, 뇌실의 이상이 보고

2) 정신사회적 이론

정신분석학적 이론 : 조증을 우울증에 대한 반동형성reaction formation으로 해석. 환자는 투사를 통해 다른 사람들의 약점에 초점을 맞춤으로써 자신의 약점에 대한 생각을 회피,  조증 증상.

가족 환경 : 조증에 이환된 부모들의 자녀 양육 기술에 문제가 있다는 사실이 보고. 부모들이 주기적으로 보이는 비합리적인 행동들은 자녀의 정상적인 발달에 악영향.

예후 : 93명의 사춘기전 아동과 초기 청소년기를 대상으로 1년간의 회복 및 재발 빈도를 연구에서 조증의 회복률은 37.1%, 1년 내 재발률은 38.3%. 이러한 낮은 회복률과 높은 재발률은 아동기 양극성 장애의 삽화가 성인에 비해 길고, 혼재성 삽화로 나타나는 경우가 많으며, 정신병적 증상 및 급속 순환 양상이 많다는 특징과 연관

감별 진단 :

1)신체적인 질환, 약물 : 항우울제, 스테로이드 제제, 뇌염, 인플루엔자, 갑상선 항진증, 뇌의 외상, 다발성 결절증. 뇌졸중(특히 우측 반구와 시상을 포함하는), 좌측 측두엽에 병변을 가지는 간질, 수막종  등.

2) 정신과적 질환

주의력결핍/과잉운동장애 : ADHD는 일차적으로 주의력과 행동 조절의 장애, 대개 7세 이전에 진단되고 50~80%는 청소년기까지 지속적으로 증상을 갖게 되는 반면에 조증의 경우 7세 이전에 발병하는 경우는 매우 드물고 삽화적 경과를 갖고, 성인기 조증 증상과 같은 고전적인 증상이 동반된다는 점에서 차이가 있다. 또한 아동기 조증에서는 정신증적인 증상이 흔히 나타날 수 있지만 ADHD에서는 나타날 수 없음.

품행 장애  : 자주 양극성 장애와 공존. 조증 또는 경조증 삽화기간 동안 아동은 위험을 무릅쓰거나 반사회적인 행동. 그러나 '순수한' 품행장애 아동에게서는 언어압박이나 사고의 비약, 과대망상을 찾아보기가 어려움. 또한 품행장애에서는 증상의 기간이 보다 만성적이고 급작스러운 발병이나 명백한 삽화적 경과를 밟지 않음. 사춘기전 아동 중 물질 남용을 하는 환아들에서는 조증을 감별하는 것이 바람직.

정신분열병 : 환청과 망상은 조증과 정신분열병에서 흔하게 나타나는 증상, 정신분열병의 발병은 대개 점진적으로 나타나는 반면에 조증은 급성적 경과. 병적 인격을 알아보는 것이 두 질환을 감별하는데 도움, 정신분열병에서는 정신분열성 schizoid 특성이 있거나 괴이한 행동의 문제가 동반되는 경우가 많은 반면에, 조증 환자는 발병 전에 ADHD나 정서적인 증상을 갖는 품행장애로 진단되는 경우가 많음. 양극성 장애에 대한 가족력은 정신분열병에 비해 조증에서 더 많음.

치 료 :

1) 일반적인 치료의 원칙 : 양극성 장애의 치료를 위해서는 정신치료적 접근과 약물학적 개입이 동시에 요구. 심한 조증 삽화의 경우 외래 치료만으로는 통제가 어렵기 때문에 환자의 안전을 위해 입원시켜야 할 경우가 많음. 병동에서는 행동 조절을 위해 일관된 규칙을 적용해야 하며 환자의 상태가 정신치료적 개입을 받아들일 수 있을 정도로 호전될 때까지는 환자의 망상체계에 대해서 논쟁하거나 도전하는 것은 바람직하지 않음. 부모와 환자 모두에게 양극성 장애에 대한 교육을 하는 것이 필수적.

2) 약물 치료 : 아동기 양극성 장애에 대해 lithium이 치료효과를 갖는다는 사실. 아동기에는 고전적인 다행감 대신에 심한 감정기복이나 과민성 등으로 나타나는 '혼재성' 또는 '불쾌한 조증 dysphoric mania'의 양상이 자주 나타나며, 정신병적 증상이 동반되는 경우도 많기 때문에 lithium만으로는 원하는 치료 효과를 얻기 어려운 경우. Lithium에 대한 대안으로 valproic acid, carbamazepine, clozapine, 칼슘 채널 차단제, 항정신병약물 등이 제기

결 론 : 최근의 역학 연구들을 통해 아동기 양극성 장애는 더 이상 드문 질환이 아니라는 사실. 성인기 양극성 장애와 비교할 때 체계적인 연구가 부족한 실정

자 살 Suicide

개념과 정의 : 자살 행동이란 고의로 자기를 해치거나 죽음에 이르게 하는 생각(자살 사고)과 행동(자살 기도, 자살).  DSM-Ⅳ의 진단기준에 따르면, 자살 사고나 행동은 정신질환이 아니고 주요우울장애, 경계성 인격 장애와 같은 질환의 진단 기준 중에 포함. 아동기 자살 행동을 평가하고 적절한 개입을 하기 위해서는 아동의 연령 및 인지, 감정적 성숙도에 따라 자살 행동의 양상에 차이가 나타날 수 있다는 점을 고려.

임상 특징: 자신에게 해를 입히려는 의도 intent는 자살 행동을 정의하는데 있어 필수 요소. 자갈 의도는 명백하게 나타날 수도 있지만, 애매한 경우도 있음. 자살 행동은 죽고 싶은 소망을 포함하지만, 아동기 자살 행동을 평가하는 데 있어서 죽음이 끝이라는 개념에 대해 아동이 충분히 이해하고 있는가 하는 점은 중요하지 않음. 죽음에 대한 개념은 서서히 형성되며 청소년이 되어서도 죽음에 대한 성숙한 개념을 갖지 못하는 경우도 있음. 따라서 어린 아동의 경우 죽음이 마지막이라는 것을 이해하는 것이 자살 행동의 필수 요소가 될 수 없고 죽음은 어떻게 죽음이 개념화되는가와 무관하게 자살 행동의 목표로 인정되어야 함. 아동과 청소년들은 다양한 방법으로 자살을 계획하고 수행.

증례 : 10세된 초등학교 5학년 남아가 3층 베란다에서 뛰어내린 후 의식을 잃은 상태에서 부모에게 발견되어 응급실로 실려 왔다. 우측 대퇴골절과 뇌진탕. 심한 찰과상을 입었으나. 1시간 후 의식이 회복. 골절에 대한 응급 수술을 받은 후 집중감시 병동에서 치료. 환아는 외아들로 형제가 없었으며, 평소 내성적인 성격으로 친구가 별로 없고 학교성적도 좋지 않았다고 한다. 부모는 환아가 어렸을 때부터 식당을 경영하고 있었고 환아와의 대화가 별로 없는 편이었다고 한다. 최근 들어 약 1개월 동안 하교 길에 6학년 선배들에게 돈을 빼앗기고 구타를 당한 일이 있었으며 이에 대해서 부모에게 이야기했으나, 식당을 경영하느라 바쁜 부모는 돈을 갖고 다니지 말라는 말만 하였을 뿐 그리 대수롭지 않게 여겼다고 한다. 1주일 전부터는 학교에 가지 않으려고 하고 잠도 잘 자지 못하고 불안해하는 모습이 있어 2일전 어머니가 환아의 하교시간에 맞추어 학교를 방문하였고 환아를 괴롭히는 아이들을 붙잡고 야단을 쳤다고 한다. 사고 당일 날 환아는 고자질을 했다는 이유로 5명 정도의 6학년 학생들에게서 집단 구타를 당했으며. 다시 한번 부모에게 이야기하면 죽여 버리겠다는 협박을 받았다고 한다. 겨우 집에 돌아왔으나 부모는 집에 없었고. 고민 끝에 '즉는 길 밖에 없다'는 생각이 들어 유서를 써 놓고 13층 아파트 옥상에 올라갔으나 죽을 용기가 나지 않아 집으로 돌아왔다고 한다. 밤늦게 귀가한 부모가 환아의 얼굴에 멍이 들은 것을 보고 화를 내면서 '바보같이 맞고 다닌다'고 야단을 치자 '아무도 나를 이해해 주지 못한다'는 생각에 부모가 보는 앞에서 자신이 살고 있는 아파트 3층에서 뛰어내렸다고 한다. 자살 재시도에 대한 질문에는 부인하였으나 학교에 가는 것에 대해서는 자신이 없다고 하였고 우울하였다. 환아는 소아 정신과 병동으로 전원되었으며 우울한 기분을 동반한 적응 장애의 진단하에 치료를 받게 되었다.

평가 : 아동의 자살 행동을 평가하기 위해서는 아동과 부모를 대상으로 포괄적인 면담을 시행해야 하며, 동시에 아동을 잘 아는 다른 사람들로부터 많은 정보를 얻어야 함. 아동들의 경우 자살 생각과 행동에 대해 이야기 할 때 인지적, 감정적인 상태와 상황적 요소의 영향을 많이 받게 됨. 또한 부모의 태도, 정신병리, 자녀에 대해 알고 있는 수준에 따라 부모가 주는 정보의 신뢰도에 큰 차이. 면담과 평가는 자살 행동의 위험도가 가장 높은 시기에 시행한 후, 위험도가 감소될 때까지 자주 반복해서 시행. 아동을 평가할 때 가장 중요한 것은, 현재의 즉각적인 위험의 정도를 결정하는 것. 만일 아동의 상황이 예측하기 어려운 것이라면, 응급 입원을 고려. 평가에서 주로 이루어져야 할 것은 자살 사고 또는 행동시의 상황으로 죽으려고 했는지, 아니면 상처를 입으려고 했는지, 누군가 구출이 가능한 상황이었는가, 자살 방법은 치명적이었는가 등을 평가. 또한 아동이 갖고 있는 정신병리의 종류와 심한 정도,-판단력의 적절성, 충동조절능력, 절망감의 정도와 같은 대처 능력의 정도, 의사소통 능력 등의 상태를 알아보아야 함.

역학 : 자살은 15~24세 연령군에서는 사고와 타살 다음으로 오는 세 번째의 사망원인, 5-14세 연령군에서는 사고, 악성 종양, 타살, 선천성 기형 다음의 5번째 사망원인. 지역 사회 내의 사춘기전 아동의 경우 1%, 청소년의 경우 9%가 일생동안 적어도 1회의 자살 기도. 소아청소년에서 자살기도와 자살 성공의 비율은  약 50 : 1.  자살에 대한 고위험 인자로는 자살기도의 가족력, 12세 이전의 애착 대상의 상실, 폭력, 가족 간의 유대관계의 감소, 가족 내의 갈등의 증가 등

원인 : 자살 행동은 사회 문화적 요소에 의해 강한 영향, 동시에 정신과적 장애, 인격적 문제, 스트레스 사건들, 사회적 적응의 실패 등으로 인해 발생.

1) 정신과 질환들

기분 장애와 파탄적 행동장애 : 주요우울장애의 진단을 받은 소아청소년 정신과 외래 환자 중에서, 70%이상이 자살 사고나 시도를 보고, 자살 기도를 하는 기분장애 환자들은 반복적인 주요우울 삽화가 있거나 과거에 자살을 기도한 경력.

발달 장애와 인격 장애 : 지능지수는 아동기 자살 행동의 예측인자가 아닌 것으로 판명. 최근 들어서 자기애적, 반사회적, 히스테리성 인격장애의 특성을 시사하는 정신과적 증상, 즉, 충동성, 강렬한 공격성 등이 자살 행동과 연관됨이 보고. 자살사고와 폭력적인 행동을 모두 보고하는 사춘기 아동들은 심각한 충동조절의 결함을 갖고 있고 폭력, 자살 행동, 충동성은 이후에 발생할 인격 장애의 전구 증상일 수 있다고 주장. 자살 행동을 보이는 아동에서 자주 관찰되는 방어기제로 투사, 퇴행, 보상, 반동 형성 등이 있다.

2) 생물학적 요소들 : 소아청소년기의 자살 행동에도 과도한 시상하부-뇌하수체-부신피질 축의 기능이 일종의 역할을 할 것이라는 가설이 제기. 아동기 자살행동에도 serotonin의 이상이 연관될 가능성이 있다고 주장.

3) 스트레스 : 아동기의 자살 행동은 최근의 스트레스 사건과 연관. 부모간의 갈등, 가족내의 폭력, 부모의 별거나 이혼으로 인한 가정의 붕괴, 부모의 정신과적 질환과 이로 인한 가족 간의 갈등. 자살 행동을 보이는 사춘기 전 아동의 일차 친척들 중에서 자살행동 및 폭력, 물질남용, 반사회적 인격 장애 등 충동 조절 문제의 빈도가 매우 높음을 보고

4) 사회 적응력 : 사회 적응의 문제는 자살 행동을 보이는 아동들이 보이는 중요한 특성이며 이는 장기적인 취약성을 시사. 아동의 사회 적응은 부모, 형제, 또래의 영향. 자살행동을 보이는 아동들은 고통스러운 생각과 감정을 같이 나눌 수 있는 사람이 없다는 호소를 하는 경우가 많으며, 지지적인 환경의 부재는 아동의 절망감과 소외감을 강화

예후 : 아동기에 나타나는 자살 경향은 청소년기와 성인기의 자살에 대한 위험도를 높이며, 따라서 이에 대한 조기 인식과 개입이 미래의 자살 행동을 예방하는 데 있어 중요. 자살 행동을 보이는 아동의 경우 자살 행동이 없었던 아동에 비해 청소년기와 성인기에 자살사고를 보이는 경우가 3배, 자살 기도를 하는 경우가 6배 가량 많다고 보고

감별 진단 : 아동기 자살 행동을 진단하는데 있어서의 2가지 중요한 문제는 자살 행동이 의도적인 것이었는지 여부를 알아내는 것과 자살의 위험도가 높은지를 평가하는 것. 첫 번째 문제는 질적인 문제로서 행동의 고의성과 행동이 일어난 특정 상황에 대한 체계적인 평가를 필요. 두 번째 문제는 양적인 것으로, 위험 인자들의 심각도와 상호작용에 대한 포괄적인 평가를 필요.

치료 : 치료 계획 중 해결해야 할 가장 명백하고 시급한 문제는 자신에 의한 위해나 사망이 발생할 가능성을 감소시키는 것, 이를 위해 다각적인 접근이 요구. 정신사회적 치료와 약물치료를 모두 사용해야 할 경우가 많으며, 집중적인 관찰과 치료가 필요한 경우에는 정신과 병동에 입원시키는 것이 바람직. 아동은 입원을 통해 스트레스와 혼란을 가중시키는 상황에서 벗어날 수 있고, 구조화된 환경 속에서 다양한 치료진들의 즉각적이고 일관성 있는 치료를 받을 수 있게 됨. 자살을 기도한 아동과의 정신 치료에서 가장 필수적인 것은 신뢰감의 형성. 치료자는 아동에게 공감적인 이해를 보여야 하지만, 동시에 객관적인 입장을 취해야 함. 자살 행동의 동기를 규명함과 동시에 인지 치료적인 방법을 도입하여 새롭고 효과적인 대처 전략을 논의. 아직까지 자살 행동 자체를 치료하기 위한 약물은 개발되지 않은 상태이나, 동반된 정신과 장애의 증상을 감소시키기 위한 약물치료. 부모와 가족들이 아동의 자살행동에 직접적인 영향을 주었거나 그들 역시 가족 갈등을 일으키는 정신병리를 갖고 있는 경우에는 부모의 부부 상담, 개별 정신치료, 또는 약물치료 등을 통해 집중적인 개입. 학교에서의 적응을 도와주기 위해서는 상담 교사에게 자문과 협조를 요청.

신체형 장애 Somatoform disorder

출처 : 소아정신의학(2005), 대표 저자 : 홍강의, 중앙 문화사

개념, 정의, 역사 : 신체형 장애는 정신적 요인이 신체 증상의 형태로 발생. 의학적, 신경학적 이상으로는 완전히 설명될 수 없는 신체 증상을 나타내는 질환. 의학적(신체적) 원인이나 약물남용, 또는 다른 정신장애의 증상으로는 충분히 설명되지 않으나 환자들은 상당히 고통스러워하고, 여러 가지 측면에서 기능의 저하가 심각. 신체형 장애를 가진 환자들은 정신과 진료보다는 내과, 소아과, 가정의학과 등을 먼저 내원 하는 경우가 흔함.

고대 그리스 시대부터 이유를 알 수 없는 신체 증상을 히스테리라고 일컫고 여성에서 자궁의 이상 운동으로 인해 발생한다고 생각되었다. 1850년대 Briquet는 만성적으로 여러 가지 원인을 알 수 없는 신체 증상을 가진 환자들을 관찰하여 히스테리 증상을 과학적 방법으로 처음 연구. Charcot, Bernheim, Janet 등은 최면요법으로 히스테리 증상을 치료, 프로이드는 이들의 개념을 정리하여 정신적 충격과 연관된 고통스러운 기억과 감정은 의식에서 분리되어(해리 현상), 신체 증상으로 전환된다고 설명. 전환 히스테리로 명명.

DSM- I (1952)에서는 전환 히스테리를 전환반응 conversion reaction으로 변화시켜 기술.

DSM-ll(1968)는 히스테리성 신경증을 전환형 hysterical neurosis, conversion type, 해리형hysterical neurosis, dissociative type으로 분류, 만성신체형 장애를 Brique씨 증후군으로 분류.

DSM-Ⅲ(1978)에서는 전환장애, 해리장애. 신체화장애, 히스테리성 성격 등으로 명명.

DSM-Ⅲ, DSM-Ⅲ-R에서는 전환 장애 증상에 구토와 같은 자율신경증상과 내분비이상 증상까지 포함.

DSM-Ⅳ에서는 다시 감각이나 수의적 신경계 증상에만 국한하여 자율신경 증상을 제외. 하지만 소아 전환장애 환자에서는 전환장애 증상에 감각, 운동,자율신경 증상이 함께 나타나는 경우가 많음.

DSM-Ⅳ나 ICD-10에서는 소아청소년용 진단기준을 따로 두지 않고 성인용 기준을 사용하고 있기 때문에, 이런 기준들이 발달 단계에 적합한 것인지에 대한 논란이 제기.

나타나는 증상의 특징에 따라 DSM-Ⅳ에서는 신체형 장애를 1)신체화 장애 somatization disorder,   2)전환 장애 conversion disorder, 3)통증 장애 pain disorder, 4)건강염려증 hypochondriasis,       5)신체 변형 장애 body dysmorphic disorder, 6)미분화 신체형 장애 undifferentiated somatoform disorder,  6)기타 신체형 장애 somatoform disorder, not otherwise classifled로 분류. ICD-10 분류도 DSM-Ⅳ와 유사하나 신체변형장애는 따로 분류. 또한 따로 분류되지 않으나 특히 소아청소년기에 흔히 볼 수 있는 만성적으로 반복되는 복통 recurrent abdominal pain(RAP)에 관해서도 많은 연구.

1. 신체화 장애 Somatization Disorder

신체화 장애는 의학적으로 설명하기 어려운 신체적 증상이 만성적으로 지속되는 장애. 이러한 심인성 신체화 장애는 정신적 사회적 스트레스, 가족 내 갈등 등이 여러 가지 신체 증상으로 표현, 그 증상들은 의학적 진찰이나 검사 결과 설명되기 어려움

생물학적 원인 : 유전적인 요인이 신체화 장애 환자의 가계에서 발견. 신체화 장애 여자 환자의 10-20%의 여자 친척에서 신체화 장애. 이런 각계의 남자 친척에서는 약물 남용, 반사회적 인격장애가 일반 인구에서 빈번. 일란성 쌍생아에서는 29%의 일치율, 이란성 쌍생아에서는 10%의 일치율. 신체화 장애 환자들은 신체 감각에 대한 주의력과 인지적 결함으로 인해 특정 신체증상에 예민하게 반응. 즉 반복된 자극에도 습관화가 잘 되지 못하고 쉽게 산만, 경험보다는 자신의 직관에 의해 인지적 사고를 하는 경향. 몇몇 뇌영상 촬영 연구에 의하면 전두엽의 대사가 저하 소견.

심리사회적 요인

정신역동이론 :  전환 장애의 심리적 원인에 대해 설명. 즉 무의식적 정신적 갈등이 신체적 증상으로 전환, 신체 증상은 정신적 갈등으로 인한 불안을 감소시키고 그 갈등을 의식적으로 느끼지 못하게 하는 일차적 이득을 가져다줌. 신체 증상은 일상적인 의무나 불편한 상황을 회피하게 하는 이차적 이득과도 연관. 어린 시절 경험한 정신적 충격, 즉 신체적 학대, 성적 학대 등의 경험이 신체화 장애와 연관. 최근의 연구는 아동기 학대 경험과 전환 장애, 신체화 장애, 해리 장애 등이 서로 연관. 특히 간질양발작 pseudoseizure은 성 학대 경험과 많은 연관.

학습 : 신체화 증상을 형성하는 과정에 관여, 만성적 신체 질환 아동은 병자 역할 sick role로 인한 이차적 이득, 몸이 아픈 형제에게 부모의 관심이 쏠리게 되면 그 증상 모방. 가족 내 아픈 사람이 있어 역할 모델로서 작용.

감정표현 문제 : 감정적으로 어려운 상황을 신체적 증상 표현. 완벽주의 성향이 있는 아동이 부모나 주변의 기대에 부응하기 위한 심리적 부담을 신체 증상으로  표현. 가족 내에서 감정 교류가 억제되어 있는 경우나 불안증, 우울증 등의 심리적 증상을 사회적으로 용납하지 않는 경우에도 심리적 불편감을 신체 증상으로 대신 표현.

가족 역동 : 신체화 증상에 많은 관여. Minuchin(1975)은 정신신체 증상을 발생하게 하는 가족구조 모델 Family system theory를 주창. 아동과 신체 증상은 가족이라는 상황에서 상호작용을 하는 요소로 간주. 가족 간의 상호작용이 아동의 신체 증상을 시작하고 유지, 아동의 증상이 가족의 항상성을 유지하는데 기여.

문화적 요인 : 신체화 증상 표현에 영향. 권위적이고 종교적인 색채가 짙은 문화에서는 성적 억압이 심하고 다양한 생각이나 감정의 표현을 억누르기 때문에 전화 증상이나 신체화 증상이 흔함.

임상 특징 : 다양한 신체 증상. 소아청소년기에는 두통, 복부 불편감 및 통증, 피곤, 근육통, 사지의 통증 등의 증세. 어린 연령에는 한 가지 증상을 가지다가 나이가 들수록 여러 증상 호소. 대개 모호하고 일관성이 없고 과장된 증상. 증상은 만성적이고 어린 나이에 발병하며 인격 장애와 동반. DSM-Ⅳ진단기준에 의하면 인격장애는 만 18세 이상. 신체화 장애 환자의 경우 의존적이고 이기적이며 히스테리성 인격이 흔히 보고, 불안장애 우울장애와 동반.

〈신체화 장애  DSM-Ⅳ 진단기준〉

A. 30세 이전에 시작되고 수년간 지속된 많은 신체적 호소의 과거력. 그리고 결과적으로 치료를 받으러 다니거나 사회적,	직업적 혹은 다른 기능의 중요한 영역에서 심각한 손상이 있다.

B. 장애 경과 중 어느 때라도 일어난 개별 증상이 다음의 각 기준에 충족되어야 한다.

(1) 통증 증상 네 가지: 적어도 네 가지의 다른 부위나 기능에 연관된 통증(예 머리, 배, 등, 관절. 사지, 가슴, 직장. 월경 중, 성교 중 혹은 배뇨 중)

(2) 위장관계 증상 두 가지: 통증보다는 적어도 두 가지의 위장 관계 증상(예 : 임신 중에 생긴 것이 아닌 오심. 더부룩함, 구토, 몇몇 다른 음식을 견디지 못함)

(3) 한 가지의 가신경 증상 : 적어도 한 가지의 신경계의 이상을 암시하고 통증에 국한되지 않은 증상이나 장애(협응 운동  혹은 균형 상실 같은 전환증상, 마비 혹은 국소적 무력현상, 연하장애 혹은 목 안의 이물감, 발성불능, 소변 정체, 환청, 촉각 혹은 통각상실, 복시, 시력 장해. 청력 상실, 기억상실 같은 해리 증상, 기절이 아닌 의식 소실)

C, (1) 또는 (2)

(1) 적절한 검사에도 기준 B의 증상이 일반적 의학적 상태나 물질에 의한 직접적 영향(예 약물남용, 처방)으로 완전히 설명될 수 없다.

(2) 일반적 의학적 상태가 연관되어 있더라도 과거력, 이학적 검사. 혹은 검사 결과로부터 기대하는 것보다 신체 호소나 사회적 직업적 장애가 과도하다.

D. 이 증상들은 의도적으로 만든 것이거나 꾀병을 부리는 것은 아니다(인위적 장애나 꾀병처럼).

감별 진단 : 신체 질환과 감별 필요. 측두엽 간질, 편두통, 갑상선 질환, 전신 흥반성 난창, 에이즈 등의 질환은 증상이 모호하고 변화하기 때문에 신체화 장애로 오인되기 쉬움. 기분장애 중 우울증은 신체 증상이 흔하고 식욕과 수면기능의 저하, 우울한 기분 등이 동반. 불안장애를 가지는 아동들도 두통, 복통 등의 신체 증상이 흔하고 특히 분리 불안과 많이 연관. 정신병적 증상을 동반한 심한 우울증이나 신체 망상을 가진 정신분열증 환자들에서도 신체 증상의 호소. 의도적으로 신체 증상을 만들어 내는 꾀병의 경우 학교를 가지 않거나 원하는 것을 얻기 위한 목적이 뚜렷. 인위적 장애 factitious disorder는 환자 역할을 하기 위해 인위적으로 증상을 만들어 내는 장애

예 후 : 지속적으로 재진단과 치료를 요구. 악화와 호전을 반복하는 만성 경과를 밟아 성인기까지 지속되는 경우가 많음. 수없이 의사를 찾아다니면서 수술, 약물 중독

치 료 : 신체화 장애의 치료는 증상의 기간과 정도에 따라 접근. 비교적 급성기의 단순한 증상에는 완치를 치료 목표 만성적인 경우 증상 완화에 주력. 특히 만성적인 경우 소아청소년 정신과 전문의는 소아과나 일차의료기관의 의사들에게 자문의로서의 역할. 환자나 그 가족들은 정신과 진료를 거부. 의사들 간의 자문 관계. 다른 정신과 질환을 동반하는 경우가 흔하므로 우울증, 불안장애 등의 치료가 필요.

인지행동 치료적 접근이 중요, 특히 이차적 이득을 줄이고 치료에 대한 반응을 높이는 방향으로 긍정적 강화를 통한 행동수정요법이 도움. 이완요법, 최면요법 등도 증상 완화에 도움.

정신 치료는 분석적인 것보다 지지적 치료. 형태는 집단치료나 개인치료 모두 가능. 신체적 증상이 심인성이라는 사실을 환자와 가족에게 인식시키는 것이 중요. 이를 위해 교육적 접근 psychoeducation이 사용. 선택적 세로토닌 재흡수 억제 약물 selective serotonin reuptake inhlibitor이나 다른 항우울제 등이 사용.

2. 전환 장애 Conversion Disorder

개 념 : 전환형 히스테리 신경증으로 과거 불리던 개념, 심리적 갈등으로 인해 신경계 증상 즉 감각기관이나 수의적 운동기관에 이상 증상을 호소하는 질환. 이 증상은 의학적으로 잘 설명되지 못하고 주로 무의식적으로 일어나므로 환자 자신도 심인성임을 잘 깨닫지 못함. 신체형 장애 중 소아청소년기에 가장 흔하게 나타나는 질환.

역 학 : 전환 장애는 면담을 통한 역학 연구에서는 제대로 진단을 내리기 어려운 특징 때문에 정확한 유병율을 알기가 어려움. 전환 장애는 어린 아동보다는 청소년기에 더 호발 특히 여아에서 더 흔함. 낮은 사회경제적 계층, 농촌지역, 저학력자, 지능이 낮은 사람, 군인 등에서 더 흔히 발병. 선진국에서는 전형적 증상을 보이는 사례가 감소하는 추세.

원 인 :

정신사회적 요인 : 정신분석적 견해에 의하면 전환 장애의 증상은 무의식적 과정. 이 때 방어기전은 억압과 전환. 원인적 갈등은 성적인 본능이나 공격적 본능을 억압하고자 하는데 있으며 증상은 억압된 욕구가 일부 상징적으로 전환하여 표현되며 환자는 그 의미를 모름 그러나 이 증상을 통해 환자는 주위 환경과 의사소통을 하고 주변 사람을 조정.

흔히 주변의 인물이나 그들이 가진 병을 동일시하여 나타나는 경우. 아직 부모의 정신병리와 아동의 전환장애 사이의 관계에 대한 체계적인 연구 결과는 없으나, 전환장애 아동은 병에 걸릴까봐 지나치게 불안해하는 부모나 혼란스럽고 모호한 가족을 가지는 경우가 많이 보고.

성격적으로 미성숙, 피암시성, 이기주의 등의 특징. 소아청소년기에는 의존적이고 미성숙한 발달적 특징 때문에 이런 성격적 문제와 연관시키는 것이 쉽지 않음. 전환 장애 자체의 유전에 대해서는 잘 알려져 있지 않으나 그 소인이 되는 성격은 유전적인 경향. 가족 내 반사회적, 히스테리성, 의존성 인격장애가 많음.

생물학적 요인 : 최근 연구들은 전환 장애 발생에 생물학적, 신경심리학적 요인들이 관여. 뇌영상화 연구에서 우세 반구의 대사 저하와 비우세 반구의 대사 증가가 보고, 양 반구간의 정보소통의 장애가 시사. 또한 대뇌피질과 망상체 reticular formation 사이에 정보교류의 되먹임 feedback 기전에 이상이 생겨 감각운동에 대한 정보가 차단되어 마비 현상

임상 특징 :  흔히 감각 이상이나 운동의 마비 등의 증세가 정신적 스트레스 이후에 수 시간 내지 수일 내에 나타남. 환자는 자신의 증상에 별로 관심이 없는 듯 보이는 것이 la belle indifference 특징. 소아청소년기에는 간질양 발작, 마비, 감각 상실, 이상 감각, 보행 장애 등이 흔히 나타나는 증상. 증상은 저절로 소실되기도 하나 근수축과 같은 만성적인 합병증 유발. 어린 아동에게도 증상이 나타날 수 있으며 주로 사춘기나 그 이후에 더욱 빈번. 수의적 근육운동 및 감각기관의 갑작스러운 기능 변화로 인한 장애가 나타나는데, 감각 장애의 경우 목 또는 식도의 이물감, 장갑형 및 양말형 감각마비 실명 및 시야의 위축의 장애. 건반사, 근전도 검사 등에서는 정상 소견, 해부학적 및 신경학적 부위와 일치하지 않음. 소아청소년기에 전환 장애와 동반되는 정신과 질환에 대한 체계적인 연구 결과는 없음.

〈전환 장애  DSM-Ⅳ 진단기준〉

A. 신경과적이나 기타 일반적 의학적 상태를 암시하는 수의 운동 혹은 감각 기능에 영향을 주는 한 가지 이상의 증상이나 결함

B. 심리적인 요인이 증상 혹은 결함과 연관되어 있다고 판단되는데, 갈등이나 다른 스트레스 요인이 증상과 장애의 시작 혹은 악화에 선행되기 때문이다.

C. 이 증상과 결함은 의도적으로 만든 것이거나 꾀병을 부리는 것이 아니다(인위적 장애나 꾀병처럼).

D. 증상이나 결함이 적절한 검사 후에도 일반적 의학적 상태나 물질에 의한 직접적 영향 혹은 문화적으로 연관된 행동이나 경험으로 완전히 설명되지 못한다.

E. 증상이나 결함은 사회적, 직업적, 그의 기능의 중요한 영역에서 임상적으로 심한 고통이나 손상을 일으키거나 의학적 평가를 정당화한다.

F. 증상이나 결함은 통증이나 성기능 장애에 국한된 것은 아니고 신체화 장애 때만 생기는 것은 아니며, 다른 정신장애로 더 잘 설명되지 않는다.

증상이나 결함의 유형

운동계 증상이나 결함을 동반

감각계 증상이나 결함을 동반

경련이나 발작을 동반

혼합된 양상

(ICD-10에서는 해리성(전환) 장애로 명명하고 해리성 운동장애, 해리성 무감각 및 지각상실, 해리성 혼미, 해리성 경련, 혼합형 해리장애 등으로 구분 명명.)

감별 진단 : 의학적 질환과의 감별이 중요. 약 25~50%에서 신경과 질환이나 다른 의학적 질환이 발견. 간질양 발작 증상과 간질 발작과의 구별도 중요. 간질양 발작은 경련이 나타날 때도 간질 발작과는 달리 혀 깨물기나 요실금, 외상은 없으며, 동공반사나 구역 반사들은 정상. 간질 발작 환자에서 뇌파 검사에 이상이 없는 것으로 나올 수 있으며, 간질 환자에서 전환 장애가 발생할 수 있으므로 감별 진단 어려움. 정신과 질환으로는 성기능 장애, 신체화 장애, 건강염려증, 신체형 통증장애, 인위성 장애, 정신분열증 등과 감별하는 것이 필요.

예 후 : 대개 한 번에 한 가지 증상이 나타나고 얼마 후 새로운 증상이 나타날 수 있음. 개개의 전환 증상의 발병기간은 3개월 이내로 짧은 편 . 갑자기 증상이 나타나 수일 내 혹은 1개월 정도 지속되다가 갑자기 소실. 갑작스러운 발병, 선행된 스트레스가 명확할 때, 병전 적응이 좋을 때, 다른 정신과적 장애가 없을 때 예후가 좋음.

치 료 : 우선 철저한 의학적 검사를 시행한 후 전환 장애로 진단된 이후에는 재검사나 불필요한 투약을 가능한 제한 이차적 이득의 만족을 차단. 경과가 장기화되면 환자 역할이 습관화되고 심하게 퇴행되어 치료가 어려워짐. 약물치료는 동반된 정신과 질환을 치료하는 경우 도움. 정신 치료는 다소 의사가 권위를 가지면서 지지적 정신치료. 환기 요법과 암시 요법, 이완 요법을 증상 완화를 위해 사용.

3. 통증 장애 Pain Disorder

개 념 : 통증은 실제 혹은 가능한 신체 손상으로 야기되는 불쾌한 신체 감각과 감정적 반응으로 정의, 통증에는 심리적 요인이 관여. 통증 장애는 심리적 원인으로 인해 신체의 한군데 이상의 부위에 발생된 심한 통증이 지속되어 개인의 적응에 손상을 주는 상태. 실제 신체 질환이 없거나 있다 하더라도 현재의 호소 증상에 대한 설명이 불가능. 과거에는 심인성 통증장애 psychogenic pain disorder, 신체형 통증장애 somatoform pain disorder 등으로 불리던 질환.

역 학 : 성인에서는 여자에서 남자보다 2배 많고 30~40대에 가장 흔하게 발생한다. 가족력이 높으며 불안장애, 우울장애, 약물남용의 가족력. 신뢰로운 자기보고가 어려운 소아 연령에는 유병율에 대한 통계치는 없음

원 인 : 정신역동적 관점에서 심인성 통증은 대체로 내적 심리적 갈등이 신체의 통증으로 상징화, 자신의 내적감정을 언어로 잘 표현하지 못하는 사람에게 주로 나타남 주된 방어기제는 억압, 대치, 전치 등이 사용되며 동일시와 상징화도 관련. 통증은 관심이나 사랑을 얻거나 죄를 용서받기 위한 방법으로 선택되기도 함. 통증과 연관된 행동은 학습에 의해서도 영향. 즉 주변의 관심과 같은 보상이 주어지면 더 심해지고, 처벌을 하거나 무시하는 경우 약화. 중추신경계에서 엔돌핀endorphin이나 세로토닌 serotonin과 같은 물질이 통증과 관련. 통증 장애 환자의 가족력이 높고 가족 중 우울증, 불안장애, 약물남용이 많은 것은 유전적인 요소의 연관성 시사.

임상 특징 : 요통, 두통, 홍통, 하복부 통증, 안면통 등을 주로 호소. 통증은 심리적 자극에 따라 그 강도가 좌우되며 환자는 그 표현을 극단적으로 과장. 소아청소년기 통증장애의 증상은 발달적 관점에 대한 이해가 필요 즉, 3개월 미만의 유아들은 반사수준으로 나타나고, 3개월 이후에는 통증과 연관되어 분노와 슬픔 표현, 6~18개월에는 통증에 대한 회피와 공포 반응, 18개월 이후에는 통증 부위 지각, 타인의 고통을 감지. 학령전기 아동들은 통증에 대한 대처 기법을 고안. 어른에게 안기거나 통증을 완화시키고자 다른 자극으로 주의를 돌리는 것이 가능. 학령기 아동들은 통증의 정도를 정확히 표현하고 심리적 감정과 연관. 통증에 대한 역치는 연령이 증가할수록 증가. 주요 우울증, 감정부전장애 등 기분장애가 흔히 동반.

〈통증 장애  DSM-Ⅳ 진단기준〉

A. 한 가지 혹은 그 이상의 해부학적 부위의 통증이 임상 양상의 주된 초점이고 임상적 관심을 가지는 것을 정당화할 정도로 충분히 심하다.

B. 통증은 사회적, 직업적, 그 외 기능의 중요한 영역에서 임상적으로 심한 고통이나 손상을 일으킨다

C. 심리적인 요인이 통증의 시작, 정도, 악화 혹은 유지에 중요한 역할을 한다고 판단된다.

D. 이 증상과 결함은 의도적으로 만든 것이거나 꾀병을 부리는 것이 아니다. (인위적 장애나 꾀병처럼),

E. 통증은 기분 장애, 불안 장애, 혹은 정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않고 성교통의 진단 기준에 맞지 않는다.

다음에 따른 구분 :

심리적 요소와 연관된 통증 장애: 심리적 요인이 통증의 시작, 정도, 악화 혹은 유지에 중요한 역할을 한다고 판단된다. (만약 일반적 의학적 상태가 있다면 그것은 통증의 시작. 정도, 악화 혹은 유지와 연관이 없다). 신체화장애의 진단 기준에 맞는 경우 이 유형의 통증장애는 진단하지 못한다.

급성 : 6개월 미만의 기간

만성 : 6개월 이상의 기간

심리적인 요소, 일반적 의학적 상태 모두와 연관된 통증장애: 심리적인 요인, 일반적 의학적 상태가 통증의 시작, 정도, 악화, 혹은 유지에 중요한 역할을 한다고 판단된다. 일반적 의학적 상태나 통증의 해부학적 부위를 Ⅲ 축에 기입하시오.

급성 : 6개월 미만의 기간

만성 : 6개월 이상의 기간

일반적 의학적 상태와 연관된 통증장애 : 일반적 의학적 상태가 통증의 시작, 정도, 악화 혹은 유지에 중요한 역할을 한다(만약 심리적인 요소가 존재한다면 그것은 통증의 시각, 정도, 악화 혹은 유지에 중요한 역할을 한다고 판단되지는 않는다),일반적 의학적 상태가 확정된 경우라면 연관된 의학적 상태에 근거하여 통증의 진단 코드를 선택하거나, 혹은 의학적 상태가 확립되지 않았다면 통증의 해부학적 부위에 근거하여 진단 코드를 선택한다(예 요추부, 좌골부, 골반부, 두통, 안면, 가슴, 관절, 뼈. 복부, 유방, 신장, 귀, 눈, 목, 치아, 비뇨기계),

감별 진단 : 실제 통증이 수반되는 신체 질환과의 감별이 중요. 특정 정신적 스트레스와 연관되어 시작하고 이에 의해 증상의 강도가 변화하며, 호소하는 통증에 비해 일상생활에서의 장애가 월등히 심하고, 이로 인한 이차적 이득이 확실한 경우 심인성 통증이 의심. 신체화 장애, 인위성 장애, 꾀병, 우울장애, 정신분열병으로 인한 통증과 감별.

예 후 : 예후에 대한 통계 자료는 없음. 대개 급격히 증세가 시작되어 수주나 수개월 지속되면서 만성화. 심리적 유발 인자가 해소되면 증상이 소실되기도 한다. 보상문제, 약물 남용이 있으면 예후가 나쁨.

치 료 : 통증을 완전히 없애는 것이 쉽지 않게 때문에 재활에  초점. 치료 초기부터 환자에게 통증이 심리적 요인과 관련이 있다고 솔직히 환자와 보호자에게 교육. 이때 관계 형성을 잘 하는 기술이 필요. 진통제를 장기적으로 투여하는 것은 바람직하지 않음. 특히 약물중독과 오남용 문제가 우려된다. 삼환계 항우울제나 세로토닌계 항우울제 SSRI 등이 효과적. Biofeedback과 같은 행동요법이 특히 편두통, 긴장성 두통에 효과적. 심하고 지속적인 통증에는 nerve block 등 신경외과적 치료도 가능. 환자에게 통증이 심인적 요인이라고 바로 직면시키기 보다는 환자의 대인관계의 문제 등을 통해 심리적 문제를 조금씩 이해시키는 방향으로 치료가 진행. 부정적 사고 줄이고 긍정적 태도 증가 위한 인지요법도 도움.

4. 건강염려증 Hypochondricsis

개 념 : 건강염려증은 비현실적으로 자신이 심각한 병에 걸렸다고 공포에 사로잡혀 집착하는 병. 이런 공포는 여러 가지 신체적 증상이나 감각을 잘못 해석하여 생기게 되며, 많은 의학적 검사를 통해 이상이 없다는 확진을 받아도 믿지 못함.

역 학 : 주로 사춘기 이후 시작하며, 20대와 30대에 많다. 남녀에서 비슷한 빈도 나타난다. 사회적 계층이나 교육 수준과는 상관이 없음. 소아청소년기에서 체계적인 역학 조사의 연구 결과는 없음. 정신과보다는 일반 소아과 병원에서 더 많을 것으로 예상.

원 인 : 환자들은 신체적 감각 증폭시키는 경향, 신체적 불편감이나 통증에 대한 역치가 낮아 쉽게 고통 호소. 신체 감각을 예민하게 지각, 이를 잘못 해석, 결국 이런 감각에 대한 잘못된 인지구조. 사회적 학습모델에 의하면 환자들은 어려운 상황에 처하면 환자 역할을 함으로서 이를 회피하는 패턴을 학습. 80%의 건강염려증 환자에서 불안 장애와 우울 장애가 동반, 신체화 증상을 보이는 아형으로도 봄. 정신역동적으로는 타인을 향한 공격성이 억압 대치되어 신체 증상으로 표현. 분노는 과거 경험을 했던 실망, 거부, 상실에서 기인. 낮은 자존심, 부적절감, 죄책감에 대한 방어로서 증상이 표현, 통증이나 신체적 불편감이 자신에 대한 처벌의 의미도 있음.

임상 특징 : 자신이 심각한 신체적 질환에 걸렸다는 생각에 집착하며 공포에 사로잡힘. 이런 생각은 의학적 검사에서 문제가 없다고 하여도 바뀌지 않음, 병든 장기를 중심으로 상상되는 여러 가지 증세를 만들어 호소. 우울 장애나 불안 장애가 동반.

〈건강염려증  DSM-Ⅳ 진단기준〉

A. 신체적 증상을 개인의 잘못된 해석에 근거해서 심각한 질병을 가졌다고 생각하거나, 혹은 병을 가졌다는 공포에 집착해있는 것

B. 집착은 적절한 의학적 평가나 안심에도 불구하고 지속된다

C. 기준 A의 믿음은 망상적 강도(망상장애 신체형에서처럼)는 아니고 외모(신체 변형장애에서처럼)에만 국한된 것은 아니다.

D, 집착은 사회적, 직업적. 그 외 중요한 영역에서 임상적으로 심한 고통이나 손상을 일으킨다.

E, 장애의 기간은 적어도 6개월이다.

F. 집착은 범불안장애, 강박장애. 공황장애, 주요우울장애, 분리 불안 혹은 다른 신체형장애로 더 잘 설명되지 않는다.

다음을 명시하시오.

병식이 없는 경우 : 현재 삽화 중의 대부분의 시간동안 심각한 병을 가졌다고 집착하는 것이 과다하거나 비이성적이라고 깨닫지 못함 (ICD-10에서는 건강염려장애 hypochondriacal disorder라 명명하고 이에 비망상성 신체변형장애 body dysmorphic disorder와 질병공포 nosophobia까지 포함. )

감별 진단 : 우울증, 범불안장애, 정신분열병, 공황장애, 신체화장애, 인위적장애, 꾀병 등과 감별하여야 한다. 신체화장애는 신체적 증상에 많은 관심을 보이는데 반해 건강염려증은 병이 걸렸다는 사실에 집착하면서 공포를 많이 나타낸다는 점에서 다름.

경 과 : 건강염려증은 삽화적 episodic으로 발생, 한번 시작되면 수개월에서 수년간 지속된 후 장기간 증세가 없이 지내다가 다시 재발. 정신적 스트레스에 의해 증상 악화가 관계. 소아의 건강염려증은 사춘기나 초기 성인기가 되면 거의 회복. 대인관계의 장애, 능률 저하, 이차적 기질적 질환 등이 합병.

치 료 : 치료가 어려운 질환. 정신과적 치료가 정신과가 아닌 내과나 소아과 병원에서 스트레스를 줄이고 어떻게 극복할 것인가에 초점을 둔 교육을 하는 경우 효과적. 집단치료의 형태가 선호, 동반된 정신과 질환, 우울 장애나 불안 장애가 있으면 약물 치료나 정신치료가 도움.

5. 신체 추형 장애 Body Dysmorphic Disorder

개념 : 자신의 용모에 대해 결함이 있다는 생각에 비정상적으로 집착하거나 사소한 외모의 문제를 과장되게 왜곡하여 받아들이는 것이 신체추형장애의 특징적 소견. 이 질환은 100여년전  Kraepelin이 추형공포증 dysrnorphophobia 으로 명명하며 강박신경증의 일종으로 생각. Janet은 신체수치감 강박증 obsession de la honte du corps로 보았고 Freud는 Wolf-man이라는 환자 증례에서 코에 대해 과장되게 걱정하는 증상을 기술.

〈신체 추형 장애  DSM-Ⅳ 진단기준〉

A. 외모에 대한 상상의 결함이 있다는 집착, 만약 신체적 기형이 악간 있더라도 환자의 집착은 과도한 것이다.

B. 집착은 사회적, 직업적, 혹은 다른 중요한 분야의 기능에 임상적으로 유의한 고통과 손상 유발.

C, 집착은 다른 정신장애(예 신경성 식욕부진증에서 몸의 형태와 크기에 불만족)에 의해 더 잘 설명되지 않는다. (감별진단은 신경성 식욕부진증. 성적 정체성장애, 신체형 망상장애, 주요우울증, 회피성 인격장애, 뇌손상 등과 감별하여야한다. )

역 학  : 정신과보다는 피부과, 성형외과 등으로 내원. 주로 15~20세 사이의 사춘기 때 발병이 시작, 여자에서 조금 더 많음. 우울증이 가장 흔하고 불안 장애, 정신병적 장애 등이 동반.

원 인 : 대체로 미상. 중추 세로토닌계의 이상과 연관된다고 생각, 정신역동적 이론에서는 어린 시절 정신성적 발달 과정에서 경험한 성적인 혹은 감정적 갈등이 신체 부위로 대치되어 나타나는 것으로 해석, 그 사회와 가족 내의 미모에 대한 개념도 중요한 영향.

임상 특징 : 대부분 얼굴 생김새, 코, 눈, 입, 턱, 안면의 크기, 입술, 유방, 엉덩이, 성기 등의 모양에 결함이 있다고 믿음. 반복해서 거울을 보고 남이 놀릴까봐 외출을 하지 않는 등의 행동을 통해 주변에서 문제가 있다는 것을 알게 됨. 사춘기에는 외모에 집착하는 시기이므로 신체추형장애로 진단하기 위해서는 증상으로 인한 기능의 저하가 심각하여야 함. 이차적 우울증, 불면, 불안 증상. 반복되는 필요한 수술로 인한 합병증을 유발. 강박성, 분열성 내지 자기애적 인격장애가 흔히 동반.

진단 기준 및 감별 : 정상인에게서는 가벼운 용모상의 결함이 있어도 이로 인한 과도한 정신적 고통이 수반되지 않음. 신체추형장애에서는 용모의 결함에 사로잡혀 일상 생활 적응에 문제가 있을 정도로 심각한 기능의 저하가 동반.

예 후 : 발생은 서서히 시작되어 악화와 호전이 반복, 만성적으로 진행.

치 료 :정신과적 치료를 거부하므로 치료하기가 어려움. 우울장애, 불안장애 등 다른 정신과 질환이 공존하는 경우 먼저 치료.

결 론 : 소아청소년기 신체형장애는 이론적 배경 및 정의의 불명확성, 소아과와의 불분명한 경계 등의 문제로 인해 아직 걸음마 단계. 향후 일반 인구, 소아과와 소아정신과 환자를 대상으로 신체화 증세의 정도, 유병률 등에 대한 역학 조사 필요.