섭식 장애 Eating disorders

출처) 아동과 청소년의 이상심리학 (김경희 저, 박영사 2007)

수유를 포함한 섭식장애에는 소식, 편식, 과식, 씹거나 삼키는 것과 관련된 문제들, 기이한 식습관, 좋지 않은 식사행동, 스스로 식사할 수 있는 시기가 지났음에도 그렇지 못한 경우 등.

먹을 수 없는 것을 먹는 이식증(pica)과 반추장애(rumination disorder) :  이식증은 못 먹는 것(벌레, 헝겊, 먼지, 머리카락 등)을 먹으며, 2-3세경에 나타났다가 없어지기도 하는데 정신박약아에서 나타나는 것이 보통. 반추장애는 기질적 문제가 없음에도 불구하고 음식을 삼키지 않거나, 뱉어내거나, 또는 구역질. 원인으로는 어머니와의 관계의 문제로 나타나며 역시 정신박약아에서 많이 발견.

여기서는 섭식 장애로서 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa), 신경성 폭식증(bulimia nervosa), 그리고 폭식성 섭식장애(binge-eating disorder)를 다룸.

역사적 개관 : 19세기 중반(1845) 호프만이 그의 환자 중에 식욕부진증으로 죽은 '카스퍼'의 예를 출판. 19세기 후반 프랑스의 라쎄그(Laseque, 1873)와 영국의 걸(Gull, 1874)은 심각하게 굶어가는 젊은 여성들에 대한 공통적 특질을 각각 독립적으로 기술, 이때 처음으로 이 장애가 알려지게 됨. 이들은 식욕부진증(anorexia)이란 용어를 사용했는데, 이는 라틴어로서 '식욕상실'이란 의미.

라쎄그의 식욕부진증에 대한 서술은 오늘날에도 통용되는데, 왜냐하면 신경성 식욕부진증을 세심하게 요약했을 뿐 아니라 이 장애의 발달과정에서 가족의 역할을 강조하고 있기 때문. 라쎄그의 서술에서 간과된 것은 이 장애의 원인이 비만하게 되는 데 대한 강박적 공포라는 점. 오늘날 강박은 이 장애를 이해하는 데 중심적 요소.

신경성 폭식증(Bulimia nervosa, 간단히 bulimia)은 최근에야 발견. 신경성 폭식증은 1979년 러셀( Russell)에 의해서 처음 기술. 신경성 폭식증은 전에도 관찰되었기는 하지만 폭식성 섭식과 의도적 구토에 관한 에피소드들은 장애라기보다는 부자들만이 누릴 수 있는 일종의 사치로 간주. 몇 십 년 전부터  '날씬함'을 강조하는 서구 사회에서 식욕부진증과 폭식증의 사례는 극적으로 증가.

폭식성 섭식장애(binge-eating disorder)는 1994년 DSM-Ⅳ에서 연구 진단으로 기술. 폭식성 장애는 신경성 폭식증과는 달리 의도적으로 구토하지 않고, 또 자기 몸에 지나치게 신경 쓰지 않는 것으로 나타남. 1959년 스턴카트(Sturnkard)가 비만증 환자 집단에서 폭식형 장애와 유사한 증후군을 기술.

증후 및 진단 :

신경성 식욕부진증. 신경성 폭식증, 폭식형 섭식 장애.

1. 신경성 식욕부진증(Anorexia nervosa)

일반적 특징 : 신경성 식욕부진증은 건강한 체중을 유지하는 것을 지속적으로 거부하고 다이어트와 지나친 운동, 스스로 유발하는 구토, 및 보상적 행동을 하는 것이 특징. 보상적 행동이란 불필요한 하제 등을 사용하여 체중을 감소하려는 행동. 특히, 신경성 식욕부진증을 가진 청소년은 체중 증가에 대한 강하고 불합리한 공포. 이 장애는 주로 여자 청소년과 젊은 여성에게 많음. 그러나 남성에게도 나타나는데, 남성의 경우 사춘기 전에 생길 수 있음.

〈신경성 식욕부진증에 대한 DSM-Ⅳ-TR의 진단 준거〉

A. 연령과 키에 적합한 최소한의 정상적 체중이나 그 이상을 유지하기를 거부한다 (예: 기대되는 체중의 85% 이하의 체중을 유지하려고 체중을 감소시키거나, 또는 성장 기간 동안에 기대되는 체중을 증가시키지 않고 기대되는 체중의 85% 이하로 체중을 감소시킨다).

B. 체중미달임에도 불구하고 체중이 증가하거나 뚱뚱해지는 데 대한 강한 공포

C. 체중이나 몸매를 경험하는 방법에서의 장해, 체중이나 몸매에 대한 부적절한 자기 평가, 현저히 낮은 체중의 심각성에 대한 부인

D. 월경이 끝난 여성에게서, 무월경, 즉 적어도 세 번의 연속적인 월경주기 동안 무월경인 경우(에스트로겐 호르몬을 투여한 이후 월경이 있게 되면 이 여성은 무월경을 가진 것으로 간주된다)

세부 유형:

제한형: 신경성 식욕부진증을 일으키는 동안 폭식형 섭식이나 하제 사용 행동이 규칙적으로 나타나지 않는다. (즉, 스스로 유발하는 구토나, 하제, 이뇨제, 관장약을 남용하는 것이 없음).

폭식형 섭식 / 하제 사용형: 신경성 식욕부진증을 일으키는 동안 폭식형 섭식이나 하제사용 행동이 규칙적으로 나타난다 (즉, 스스로 유발하는 구토나 하제, 이뇨제, 관장약을 남용하는 것).

출처:  APA , DSM - Ⅳ -TR  2000.

신경성 식욕부진증은 정상적 체중 유지를 거부하고 체중 증가를 대단히 두려워하며 신체 지각에서 심각한 장해를 갖는 것이 특징. 특히 충분히 마른 체격이 되었음에도 불구하고 뚱뚱하다고 생각하며, 심각한 의학적 결과를 초래할 수 있는 신체적 상태를 수용하려 들지 않음. 이 장애를 가진 청소년의 자아개념은 자기의 체중을 통제하는 데 어느 정도 성공했는가에 의존. 즉 체중 감소는 개인적 통제와 자기 가치의 신호로, 그리고 체중 증가는 명백한 개인의 약점과 실패의 증거로 간주.

신경성 식욕부진증은 중요한 생리적 그리고 호르몬의 붕괴를 가져옴. 이러한 붕괴는 심각한 건강 문제를 초래하고 심지어 사망에 이르게 함. 여자 청소년이 사춘기 이후에 이 장애를 가지면 월경불순을, 그리고 사춘기 이전의 이 장애를 가진 여아는 가슴발달 및 이차 성징인 월경의 발현이 지연. 여자 청소년과 마찬가지로 남아가 사춘기 전에 신경성 식욕부진증을 가지면 성기 발달에 지연.

임상적 특징 : 신경성 식욕부진증 환자는 현저하게 마른 것으로 시작해서 굶주림과 영양실조로 인해 무월경과 저혈압이 되고, 맥박이 느려지고, 신장의 문제 및 심장혈관의 문제를 가짐. 심한 경우에 죽음에 이름. 신경성 식욕부진증 환자의 10%는 자살을 하는데, 아마도 이 장애는 모든 심리적 장애 중 가장 치명적일 것이라고 간주.

하제 사용 등으로 타액선이 확장되고, 치아의 에나멜을 부식시키고, 구토를 유도할 때 손으로 하기 때문에 손의 피부가 굳은 살. 이러한 의학적 문제들은 예후가 좋지 않은데, 대부분의 식욕부진증 청소년이 전문적인 치료를 거부하며 증후들을 바꾸려고 하지 않음.

진단준거들에 의하면 같은 사람이 신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증을 동시에 진단받는 경우도 있음. 시간이 지나면서 많은 신경성 식욕부진증 청소년은 신경성 폭식증으로 전환. 최근 연구는 신경성 폭식증을 가진 폭식가들의 36%가 일생 중 어느 시기에 신경성 식욕부진증 진단을 받았다는 것을 밝혀냄. 식욕부진증 청소년은 우울증후와 기분장애를 가지며, 또한 공통적으로 불안을 나타냄 즉, 식욕부진증 청소년의 약 40%가 불안장애로 진단을 받은 적이 있음. 섭식과 음식에 집중하는 증후들은 강박장애(강박사고와 강박행동)를 포함한다는 보고도 있음.

알코올과 물질남용을 하는 사람들은 식욕부진증을 나타내기도 함. 구체적으로 7- 23%의 식욕부진증 환자가 알코올과 물질남용으로 진단. 이들 기제는 먹는 강박행동과 술을 마시는 강박행동이 특징.

2. 신경성 폭식증(Bulimia Nervosa)

일반적 특징 : 신경성 폭식증은 일반적으로 특정 시간 동안에 규칙적으로 많은 양의 음식을 폭식하는 것이 특징. 이러한 폭식 현상은 통제 상실감 때문. 신경성 폭식증을 가진 사람들은 그들이 아무리 노력해도 폭식 동안에 먹는 것을 멈출 수가 없다고 보고. 신경성 식욕부진증과 마찬가지로, 신경성 폭식증도 체중 증가를 피하기 위해서 보상행동.

DSM-Ⅳ-TR에서 신경성 폭식증의 진단은 신경성 식욕부진증의 모든 준거에 맞지 않을 때만 진단. 신경성 폭식증을 가진 청소년은 한 가지 선호 음식보다는 여러 가지 음식을 먹는 것이 보통. 이 장애를 가진 청소년은 무엇을 어떻게 먹어야 할지, 또는 일단 먹기 시작하면 먹는 것을 멈출 수 없다고 느낌.

〈신경성 폭식증의 DSM- Ⅳ -TR의 진단 준거〉

A. 폭식형 섭식이 순환되는 에피소드. 폭식형 섭식의 에피소드는 다음의 두 가지 특징을 갖는다.

(1) 일정 시간 동안에(예: 2시간 내에) 대부분의 사람들이 비슷한 시간 동안에 비슷한 상황에서 먹는 것보다 확실히 더 많은 양의 음식을 먹는다.

(2) 에피소드 동안에 먹는 것에 대한 통제가 부족하다고 느낀다(예. 먹는 것을 멈출 수 없거나 무엇을 얼마나 먹는지를 통제할 수 없다는 느낌).

B. 체중 증가를 방지하기 위해서 적절한 보상행동을 반복한다. 예를 들어 스스로 구토를 유발하거나, 하제, 이뇨제, 관장약 또는 다른 약물을 남용하거나 또는 단식을 하거나, 지나친 운동을 한다.

C. 폭식형 섭식과 부절절한 보상행동이 3개월 동안 평균적으로 적어도 1주일에 두 번 일어난다.

D. 자기 평가가 몸매와 체중에 의해서 지나치게 영향을 받는다.

E. 이 장애는 신경성 식욕부진증이 일어나는 동안에 절대로 나타나지 않는다.

유형 세분화:

하제 사용형: 신경성 폭식증이 나타나는 동안 스스로 구토를 유발하거나 하제, 이뇨제, 또는 관장약을 남용한다.

하제를 하용하지 않는 유형: 신경성 폭식증이 생기는 동안에 단식이나 과도한 운동과 같은 부적절한 보상행동을 하지만, 스스로 구토를 유발하거나 하제, 이뇨제, 관장약을 남용하지 않는다.

출처: APA, DSM - Ⅳ -TR. 2000.

신경성 식욕부진증과는 달리 신경성 폭식증은 자기 행동이 극단적이라는 것을 알고, 또 그러한 행동을 부끄러워함. 대부분의 경우 신경성 폭식증 청소년은 섭식장애를 필사적으로 숨기려고 함. 체중 증가를 피하기 위해서 신경성 폭식증 환자는 섭식 후에 다양한 보상행동에 의존. 이들 중 약 2/3는 구토를 유발해 내고, 1 /3 정도는 하제나, 이뇨제, 관장제 또는 기타 약물을 사용

임상적 특징 :  신경성 폭식증은 신경성 식욕부진증보다 덜 심각한데, 폭식증 환자는 영양실조로 고통을 받지 않기 때문. 폭식증 환자는 무질서한 섭식 때문에 무월경이 되는 경우가 많음. 식욕부진증의 사례에서와 같이 이 폭식증 환자의 24 - 88%가 기분 장애. 폭식증환자는 식욕부진증 경우와 같이 불안장애와 강박장애도 공통적. 사회적 관계에서 충동성과 불안정감과 같은 성격 특징과도 관계. 임상적 보고에 의하면 폭식증 청소년은 조정적이고(manipulate), 숨기고, 신뢰할 만하지 않다고 기술. 오토 페니켈(Otto Fenickel,1945)은 폭식증 환자가 폭식하고 구토해 버리는 주기를 가리켜 "약물 없는 약물중독"이라고 기술. 폭식증 청소년과 초기 성인기의 성인들 중 1 /3이 알코올이나 다른 약물을 규칙적으로 남용한다는 사실에 의해서 뒷받침.

3. 폭식성 섭식장애(Binge eating disorder)

일반적 특징 : 이 장애는 DSM-Ⅳ에 처음으로 기술. 폭식성  섭식장애는 신경성 폭식증과 관련된 극단적인 보상적 행동으로 체중을 통제하지 않고 폭식하는 것이 특징. 신경성 폭식증을 가진 청소년과 같이, 폭식성 섭식장애를 가진 청소년들은 일정한 시간에(대강 2시간 내에) 많은 양의 음식을 먹으며 폭식할 때 섭식 통제를 하지 않음. 남 몰래 폭식하며 또 폭식한 후 자신에게 혐오를 느끼며, 우울하게 되고, 수치심이나 죄책감도 느낌. 보통 정상체중을 갖는 신경성 폭식증 환자와는 달리 폭식증 장애 청소년은 과체중이거나 비만인 경우가 많음. 폭식증 장애 청소년은 폭식하는 경향에 대해서 때로 불행해하지만 몸매나 체중에 대해서 심각한 고민을 하지는 않음. 이것은 다른 섭식장애를 가진 환자들의 특징과는 다른 것. 신경성 폭식증과 폭식성 섭식장애와의 구별에 대해서는 이 두 장애 간에 유사성 때문에 많은 논란이 있었고, 아직도 논란이 되고 있음.

〈폭식성 섭식장애의 DSM- Ⅳ의 진단준거〉

A. 폭식성 섭식에 관한 에피소드는 다음의 두 가지 특징을 갖는다.

(1) 일정 시간 동안에 (예: 2시간 내에) 대부분의 사람들이 비슷한 시간 동안 비슷한 상황에서 먹는 것보다 더 많은 양의 음식을 먹는다.

(2) 폭식하는 동안에 먹는 것을 통제할 수 없다고 느낀다(예: 먹는 것을 멈추지 못하거나 무엇을 또는 얼마나 먹는 것을 통제할 수 없다고 느낀다).

B. 폭식성 섭식은 다음 중 세 가지(또는 그 이상)와 관련이 있다.

(1) 정상보다 더 빨리 많이 먹는다.

(2) 불편할 정도의 포만감을 느낄 때까지 먹는다.

(3) 신체적으로 배고프다고 느끼지 않을 때에도 많은 양의 음식을 먹는다.

(4) 먹는 양 때문에 부끄러워서 몰래 먹는다.

(5) 폭식한 후에 스스로에게 혐오감을 느끼거나 우울해지거나 죄책감을 느낀다.

C. 폭식성 섭식에 대한 뚜렷한 고통이 있다.

D. 폭식성 섭식이 6개월 동안, 평균적으로 일주일에 적어도 2일 나타난다.

주: 폭식 빈도를 결정하는 방법이 신경성 폭식증에 대해 사용된 것과는 다르다. 빈도의 역치를 설정하기 위한 방법이 폭식하는 날의 수를 세는 것이 좋은지, 폭식성 섭식의 에피소드의 수를 세는 것이 좋은가에 대해 앞으로의 연구가 행해져야 한다.

E. 폭식성 섭식은 규칙적으로 부적절한 보상행동(예: 하제사용, 단식, 지나친 운동)을 하는 것과 관련이 없고, 신경성 식욕부진증이나 폭식증을 일으키는 동안에 절대 보상행동이 일어나지 않는다.

출처: APA, DSM-Ⅳ, 1994.

임상적 특징 : 폭식성 섭식장애는 신경성 폭식증의 심리적 상태와 공통점이 많음. 그러나 폭식성 섭식장애는 비만증이라는 점이 다름. 최근 연구들은 폭식성 섭식장애를 가진 환자의 약 1 /3이 비만증 환자로서 체중감소를 위해서 치료를 받고 싶다는 것을 증명.

역 학 : 성차와 사회문화적 차이를 개관.

연령 및 성차:

신경성 식욕부진증: 지난 20년간 몇몇 산업화된 국가에서 수행된 역학 연구에 의하면 식욕부진의 유병률은 0.5 - 1% 미만, 일반적으로 유럽계 미국여성 표집에서는 상류에서 발견. 식욕부진증은 청소년기에 가장 흔히 나타남. 이 장애를 가진 사람들 중 90% 이상은 여자 청소년이거나 젊은 여성. 그러나 아동기에는 식욕부진증으로 진단받은 아동 중 25% 가량이 소년. 서구사회에서 20세기 후반에 식욕부진증은 급속한 증가.

신경성 폭식증 : 역학조사는 드물지만 식욕부진증보다 빈번하며, 식욕부진증보다 발병연령은 늦어서 후기 청소년기 또는 초기 성인기에 나타남. 유병률은 서구에서 1- 5%에 이르며, 여자대학생의 저학년에서 많이 관찰. 폭식증을 가진 환자들의 약 90 - 95%가 10대 후기나 20세 초반. 고 다이애나 황태자비는 폭식증 환자.

폭식성 섭식장애: 역학자료 역시 드문 편. 이 장애의 유병률은 전집 2 - 4%. 폭식성 섭식장애는 여성에게 공통적인 것이지만, 여성 대 남성의 비율은 1.2 : 1. 신경성 폭식증과 같이 폭식성 섭식장애도 보통 후기 청소년기와 초기 성인기에 나타남.

사회 ·문화적 차이 :  섭식장애의 특징과 역학에 관한 비교문화적 비교연구는 거의 없음. 그러나 유병률이 높은 것은 여성미의 문화적 이상이 '깡마른 것(thinness)'을 가장 중시하는 음식이 풍부한 사회에서 발견. 예를 들어 미국에서 식욕부진증과 폭식증은 특권층의 백인 여자 청소년과 젊은 여성에게 큰 영향.  11세부터 I6세에 이르는 아프리카계 미국소녀와 유럽계 미국소녀들 약 3천 명을 대상으로 한 종단적 연구결과는 섭식장애의 모든 주 증후는 연령에 따라 증가. 13세가 넘는 유럽계 미국소녀들이 아프리카계 미국소녀들보다 자기 몸매에 만족하지 않고 더 날씬해지려는 욕구가 큰 것으로 나타남.

자주 인용되는 연구에서 나세르(Nasser, 1986)는 이집트의 카이로 대학에 재학하는 이집트 여성과 런던 대학에 재학하는 이집트 여성 60명을 대상으로 섭식장애를 비교. 연구결과는 이집트에 살고 있는 대학생 중 단 한 명도 섭식장애가 나타나지 않은 데 비해서 영국에 살고 있는 이집트 대학생 중 12%가 폭식증으로 고통 받는다는 것을 보고. 이러한 결과는 문화 이식의 과정에서 서구의 '날씬함' 이상에 일관성 있게 노출되어 있어서 이것이 섭식장애로 발달된다는 것을 시사.

병인론  : 생물학적 요인, 심리적 요인, 사회문화적 요인

1. 생물학적 요인

가계연구와 쌍생아 연구를 포함하는 유전적 요인과, 신경생리학적 요인

유전 요인 : 가계연구와 쌍생아 연구에서는 유전적 요인을 지지. 즉 가족연구에서 신경성 식욕부진증의 경우 여자환자의 여자 친척들은 4.1%가, 그리고 남자를 포함한 친척에서는 2.0%가 같은 장애. 그러나 폭식증의 경우는 연구마다 일치하지 않는 결과. 쌍생아 연구에서 식욕부진증은 일란성 쌍생아가 이란성 쌍생아보다 높은 일치율. 즉 일란성 쌍생아는 55-83%의 일치율을 보인 데 비해서, 이란성 쌍생아는 7-27%의 일치율을 보여서 유전이 식욕부진증 발달에 병인적 역할이 큰 것으로 보임. 폭식증의 경우도 일란성 쌍생아의 집단이 이란성 쌍생아 집단보다 높은 일치율.

신경생리적 요인: 신경성 식욕부진증 환자에게서 뇌척수액인 노르에피네프린과 그와 관련된 신진대사 물질이 낮다는 결과를 보고. 식욕부진증 환자의 세로토닌 기능을 조사한 연구들은 불일치하는 결과를 보였으나 세로토닌 수준이 낮은, 곧 세로토닌 장애가 있음을 시사. 신경성 폭식증의 경우에도 아드레날린과 세로토린 체계에서 비정상적인 기능. 섭식장애가 신경생리학적 조절문제를 일으키는 것인지, 아니면 신경생리적, 예컨대 세로토닌 등의 장애가 섭식장애를 일으키는지는 불분명.

2. 심리적 요인 : 아동과 청소년 자신의 가치내면화 문제, 부적절한 양육태도, 가족체제 내의 장애, 스트레스와 부정적 생활사건 등.

날씬함에 대한 가치관 내면화 :  식욕부진증 아동과 청소년이 발달과정에서 광범하게 만연되어 있는 문화적 기대를 내면화해서 날씬함을 추구하게 되는데, 불행하게도 대부분의 경우에 이러한 내면화 추구는 섭식장애를 초래. 이러한 내면화된 가치관 외에 부정적 자기평가, 완벽주의, 수줍음 등이 문제를 일으키는 위험요인.

부적절한 양육 태도: 가족 변인은 섭식장애의 병인론에서 중요한 역할. 옥스퍼드 대학의 역학연구(1994)에 의하면 신경성 폭식증과 정신질환 집단에서 아동기 성적 학대가 많이 발견된다는 것을 보고. 신경성 식욕부진증인 여자 청소년 환자에 대한 보고서에서 램프(1966)는 여자 청소년의 어머니에 대한 심각한 증오심이 섭식장애의 원인이라고 지적. 즉 발달과정에서 어머니가 계속해서 딸에 대해 정신적 ·정서적. 그리고 때로는 신체적 학대를 가했기 때문에 음식을 먹고 성장해서 '어머니 같은 여자' 또는   '여자' 또는 '어머니'가 되고 싶지 않을 만큼 증오가 심해서 섭식을 거부하게 되고, 지나치면 죽음에 이르게 된다는 것

가족체계의 장애 :  상호작용의 역동적 체계로서 가족과 섭식장애와의 연관성에 주의를 기울이고 연구를 수행. 어떤 아동과 청소년들은 부모의 불화, 부모의 자녀에 대한 지나친 기대, 방임, 비판 등 가족의 화합과 안정성을 위협하는 문제를 피하기 위해 식욕부진증이나 폭식증을 발달시킨다고 가정. 특히 갈등과 불화가 있는 가정에서 부모들은 남의 눈을 의식해서 겉으로는 개인의 감정, 욕구, 기호를 지나치게 강조해서 가족이 가지고 있는 진정한 문제들을 은폐. 따라서 가족 외 아무도 그 가족 내의 문제가 무엇인지를 인지하지 못하는 경우가 대부분.

스트레스와 부정적 생활사건 :  불안장애에서 언급된 바와 같이 아동 학대나 외상과 같은 스트레스나 부정적 생활 사건들을 경험하는 것은 후에 섭식장애를 유발. 특히 식욕부진증이나 폭식증을 가진 여자 청소년들과 젊은 여성은 성적 학대의 과거가 있다는 것이 밝혀짐. 뿐만 아니라 성적 학대나 기타 외상적 사건들은 섭식장애뿐 아니라 여러 심리적 장애의 위험요인.

3. 사회 ·문화적 요인:  섭식장애는 성별과 관련되어 있는데 이는 오늘날 산업화된 국가, 서구의 사회문화적 맥락에서 그 원인. 날씬함을 이상화된 자신으로 내면화해 외모, 특히 체중, 몸매에 대한 사회적 기대를 추구하여 이를 매력의 준거로 생각하는 소녀들은 극단적 다이어트나 심한 운동 등으로 식욕부진증 장애를 일으키는 것. 더구나, 매스컴 등을 통해서(미스코리아, 슈퍼모델 선발 중계, 광고 등) 소녀들에게 날씬함을 추구하게끔 자극하는 것도 섭식장애의 결정적 요인 중 하나일 것임.

치료와 예방

치료

신경성 식욕부진증 :  신경성 식욕부진증은 쉽게 고치기 어려운 만성적 장애.  장애를 가진 청소년은 성인의 사례보다 예후가 좋은 편. 한 연구(1997)에서는 약 100명의 청소년 사례 중 치료 직후에는 재발되었으나 10-15년이 경과한 후에는 76%가 완쾌되었음을 발견. 신경성 식욕부진증 치료로는 입원, 외래환자로서 심리적 치료. 심리적 치료에는 정신분석적 치료, 인지-행동치료, 또는 가족체계치료 등

입원 : 신경성 식욕부진증은 병원에 입원하는 경우가 흔함. 신경성 식욕부진증은 심각한 영양실조나 또는 영양실조로 인한 탈수증 때문에, 외래환자 치료로는 치료 진전이 없기 때문, 그리고 개입 치료에 방해가 되는 다른 심리적 장애를 갖고 있기 때문. 예를 들어 어떤 식욕부진증 청소년은 심한 우울증에 걸려서 자살 생각이나, 또는 한번 이상의 자살시도를 했기 때문에 입원. 입원을 하면 집에서 하기 어려운 일, 즉 섭식을 계획하고 또 체계적으로 모니터할 수 있는 장점. 이상적으로, 부모나 또는 다른 중요한 가족구성원이 입원해 있는 동안과 입원 후 치료에 함께 하는 것. 많은 경우에 부모나 가족구성원들은 해당 아동이나 청소년이 건강한 체중을 갖는 데 도움이 될 수 있는 행동적 방법을 훈련받으며, 또 이를 통해서 환자가 퇴원했을 때 병원에서 받았던 치료효과를 유지하는 데 지원.

외래환자로서 심리적 치료 : 청소년 환자의 건강이 아사 또는 자살 행동과 같은 즉각적 위험이 없을 때 외래환자로서 심리적 치료는 선택적 개입. 이 치료는 일반적으로 장애아동이나 청소년이 건강한 섭식 유형으로 되돌아가는 것을 돕고, 그들 자신과 그들 신체에 대한 보다 정확한 신체상을 발달시킬 수 있도록 하는 데 초점. 심리적 치료 영역에서 사용되는 가장 공통적인 접근은 정신 분석적, 인지 -행동적, 그리고 가족체계 치료.

정신분석적 치료 : 정신분석적 치료는 식욕부진증에 가장 많이 사용되는 치료 중 하나. 식욕부진증을 가진 아동과 청소년은 불안을 야기하고 고통스러운 심리적 또는 가족 갈등을 다루는데, 섭식을 해결방법으로 사용. 이러한 갈등들은 정체감, 자율성, 독립성의 문제에 중심적인 것. 따라서 치료는 자기수용을 통해서 아동 또는 청소년의 자아를 강하게 하는 데 목표를 두고 있는데, 이는 해당 아동이나 청소년이 통제감과 자기-효능감을 발달시킬 수 있고, 또 자기-기아보다는 갈등을 직면하는 건강한 방법을 선택할 수 있도록 하는 것. 정신분석 치료에 관한 연구는 많지 않지만, 몇몇 연구들은 정신분석접근이 심각한 식욕부진증 장애에는 효과적이라는 것을 시사.

인지-행동적 치료 :  신경성 식욕부진증을 위한 인지-행동 치료법은 체중, 몸매, 그리고 체구 등에 대한 환자의 잘못된 신념을 변화시키는 데 목적을 둔 것. 자기 외모에 대한 장애 청소년의 신념은 심리교육, 문제해결, 그리고 숙제를 통해서 교정. 이러한 방법은 환자의 섭식행동을 모니터해서 잘못된 신념을 교정하는 데 유용하게 사용.  식욕부진증 청소년에 관한 인지-행동 치료연구는 앞으로 더 수행되어야 할 것임.

가족체계 치료 : 가족치료의 목표는 섭식장애 행동을 지속시키는 역기능적 상호작용유형을 변화시키는 것. 가족치료는 체중을 증가시키고, 식욕부진증을 가진 청소년의 우울증과 가족갈등을 감소시키는 데 효과적. 치료는 보통 다음과 같은 3단계로 진행:

1단계 : 부모는 아동의 무질서한 섭식을 통제하도록 돕는다.

2단계 : 부모가 아동의 섭식을 통제할 수 있게 되면(1단계가 끝나면), 치료는 체중, 몸매. 체구에 대한 아동의 잘못된 신념을 환원시키는 것뿐만 아니라, 부적응적인 가족의 상호작용을 변화시키는 데 초점을 맞춘다.

3단계 : 아동이 목표체중에 도달하고, 가족의 상호작용이 증진되면, 부모는 아동이 섭식을 통제하도록 도와준다. 청소년에게는 재발을 예방하고 미래의 발병과 현실에 건강하게 직면할 수 있도록 고안된 문제해결과 의사소통기술을 가르친다.

신경성 폭식증 : 식욕부진증과는 달리 신경성 폭식증 청소년이 입원하는 것은 드뭄. 왜냐하면 폭식증은 중요한 건강위험은 거의 없기 때문. 일반적으로 폭식증은 식욕부진증보다 치료하기 쉬움. 종단적 연구는 신경성 폭식증이 식욕부진증보다 회복률이 빠르며, 환자의 1/4은 8년 이내에 회복된다고 보고.

약물 치료 : 폭식증의 치료에서 약물투여의 효과에 대한 연구는 거의 없음. 장애의 핵심증후를 치료하는 데 비교적 효과가 적음. 성인 환자를 대상으로 한 치료에서는 약물요법이 효과적이라는 증거도 있음. 약물요법은 심리적 치료, 특히 인지 -행동치료보다 효과적이지 못하다는 점에 유의.

심리적 치료 :

인지 -행동 치료 : 인지-행동치료는 청소년에게는 시험적으로 시도되고 있으나, 성인의 사례에서 이 치료법은 상당한 지지. 인지-행동치료는 폭식증의 핵심이라고 간주되는 체중, 몸매, 체구, 그리고 자기 가치에 대한 인지적 오류를 감소시키기 위한 것. 이 치료에는 심리교육, 문제해결, 숙제 및 환자가 쓴 섭식일지가 포함.

대인 치료 :  대인치료는 성인의 사례에서는 효과적인 것으로 증명, 청소년 전집에서는 연구 중. 이 치료법은 우울증을 위한 대인요법에서 파생된 것. 이 치료법은 폭식증 증후를 지속시키거나 악화시키는 대인관계에 초점을 맞추고 있음. 환자와 치료자는 특수 대인문제가 무엇인가를 알아내고 또한 효과적인 대처기술을 발달시킬 수 있는 것을 결정.

예방 : 섭식장애, 특히 식욕부진증을 예방하는 데 가장 효과적인 방법은 건강한 운동과 섭식습관을 증진시켜야 하며, 무엇보다 '날씬함’을 강조하는 과장 강조를 변화시켜야 함. 이러한 변화는 상당한 시간을 요하는 것이지만 아동과 청소년에게 건전한 섭식습관을 가르칠 수 있는 가장 좋은 방법이기 때문에 이를 위한 프로그램이 생겨야 함.

아직까지 이런 프로그램이 치료에 성공적일 것이라는 증거는 없음. 예방의 다른 강조점은 섭식이 아니라 자아-존중감을 확립하는 것. 최근의 한 연구는 11-14세에 이르는 약 500명의 청소년을 대상으로 학교에서 9주간 예방프로그램을 실시. 담임교사에 의해서 수행. 프로그램은 자아-존중감, 스트레스 경감, 대인관계기술, 자아상 및 상동형 (편견)의 효과 및 의사소통기술을 목표로 함. 간단한 프로그램이 신체상과 태도를 변화, 1년 후 추후 연구에서도 그대로 유지. 프로그램에 참여한 청소년이 통제집단의 청소년보다 더 적절한 방법으로 체중을 증가. 재연구될 필요가 있으나 이러한 예방프로그램의 유용성을 확인시켜 줌.

또 다른 예방프로그램은 날씬함을 이상으로 내면화한 것과 자기의 큰 체구에 대한 부정적 상동형(편견)을 감소시켰다는 것이 보고. 아동들에게 자기와 다르게 보이는 것을 놀려대지 않고, 다른 몸매와 체구를 가진 사람도 있다는 것을 수용하도록 가르침. 이 연구결과 역시 아동들이 자기 몸매에 대한 것을 그대로 수용하고 놀리지 않게 되는 것을 배우게 되는 긍정적 결과.

이러한 프로그램들이 섭식장애를 예방할 수 있는지, 아니면 적어도 발병을 지연시킬 수 있는지에 대한 종단적 연구가 요구. 가장 효과적인 것은 예방적 노력이 체중과 미에 대한 사회적 태도를 변화시키는 데 경주되어야 한다는 것.

배설 장애 Elimination disorders

출처) 아동과 청소년의 이상심리학 (김경희 저, 박영사 2007)

배변 훈련은 개인의 자율성에 중요한 첫 걸음. 대부분의 아동들은 어려움 없이 배변훈련을 학습하지만, 경우에 따라서 심리적 역기능의 문제로 심각한 문제가 생기기도 함.

DSM-Ⅳ-TR은 두 가지 배설 장애를 기술. 유뇨증(enuresis)과 유분증(encopresis). 이 장애들은 배설의 생리적 기능 장애가 아니라 이러한 기능의 통제의 문제. 즉 유뇨증과 유분증을 가진 아동들은 비의학적 이유로 연령에 맞는 생물학적 과정의 기능을 숙달하지 못한 것.

역사적 개관 : 유뇨증은 아동과 청소년의 중요한 장애로서 인지. 역사적으로 유뇨증은 일찍이 B.C 1550년 경에 파피루스 에버스(Papirus Ebers)로 알려진 의학 교과서에 처음 언급. 중세와 르네상스시대에는 이 장애는 신체 체액의 생리적 불균형 때문이라고 생각. 치료는 이러한 불균형을 교정하기 위해서 냄새가 나는 약물(치료법)에 주로 의존. 허브차, 몰약, 두더지 고환, 태운 수탉의 볏과 같은 치료법.

19세기에 유뇨증은 주로 약화된 괄약근(sphincter muscle)에서 초래되는 해부학적 문제로 생각. 따라서 의사들은 유뇨증을 가진 아동들의 괄약근을 강하게 하기 위해서 오늘날 우리가 보기에는 학대적인 과정에 의존. 때로 고문에 가까운 치료법.

증후 및 진단 : 유뇨증과 유분증

1. 유뇨증(Enuresis) : 유뇨증은 대부분 아동들이 방광기능과 화장실을 적절하게 통제할 수 있는 나이에 부적절한 장소에 소변을 싸는 것을 계속하는 것. 유뇨증을 뜻하는 enuresis는 그리스어로 "물을 만든다"는 뜻. 유뇨증 아동은 얌전하고 억압되어 있어서 교육하기 어렵지 않기 때문에 내적 정서적 긴장이 생길 수 있으며, 내적 이완능력이 없고 강한 초자아를 가진 아동들. 문제가 되는 아동들은 어머니의 야심 때문에 청결습관이 강조되는 경우도 있고, 또 다른 아동은 어머니로부터 완전히 거절당한 경험을 갖기 때문에 배설 장애를 갖게 됨.

〈유뇨증DSM - Ⅳ-TR의 진단준거〉

A 잠자리나 옷에 배뇨를 계속한다(불수의적이거나 또는 의도적으로)

B 유뇨증이 적어도 3개월 계속해서 일주일에 2번씩 임상적으로 의미 있게 나타나거나, 임상적으로 심각한 고통이 나타나거나 또는 사회적 ·학업적(직업적), 또는 기타 다른 중요 영역의 기능에서 장애가 나타난다.

C. 생활 연령이 적어도 5세(아니면 이에 해당하는 발달 수준)

D. 유뇨증이 물질(예: 이뇨제)의 직접적인 생리적 효과나 또는 일반적, 의학적 상태(예:'당뇨병, 척추이분증, 경련 질환)에만 기인하지 않는다.

유형: 밤에만 배뇨(야뇨증) /  낮에만 배뇨(주뇨증) /  야뇨증과 주뇨증 모두

출저:APA. DSM- Ⅳ -TR, 2000.

유뇨의 빈도는 아동에 따라 달라서 어떤 아동은 한 달에 두세 번 정도이며, 또 어떤 아동은 하루에 3-4회. 야뇨증이 주뇨증보다 빈번. 전통적으로 유뇨증은 1차적 유뇨증과 2차적 유뇨증으로 구분. 1차적 유뇨증은 청결 발달이 지연된 것으로 한 번도 소변을 가리지 못하다가 나이를 먹은 후에 가리는 상태에 도달할 수 있으며, 경우에 따라서는 전혀 가리지 못할 수도 있음. 2차적 유뇨증은 아동이 일정한 시간, 곧 5세 말경까지 정상적으로 소변을 가리고 청결하다가 갑자기 소변을 싸기 시작하는 경우를 말함. 흔히 동생이 태어나는 등 해당 아동에게 외상적 사건이 있은 후에 유뇨증 증세를 보임. 위의 진단 준거에서 볼 수 있듯이 야뇨증(enuresis nocturna)은 주로 밤에 유뇨하는 것이고 주뇨증(enuresis diurna)은 낮에 유뇨하는 것.

2. 유분증(Encopresis) : 유분증은 사례가 드문 아동의 노이로제의 한 형태로서 유분증은 부모에 대한 적극적이고 공격적이며 강렬한 적개심의 표현. 램프(1967)의 보고에 의하면 유분증의 심리적 역동성은 어머니와의 관계뿐 아니라 아버지와의 관계가 장애를 받는 것으로 알려짐. 일반적으로 유분증 증후 때문에 빨래를 해야 하고, '선물(배변을 지칭하는 프로이트의 명명)'을 처분해야 하므로 어머니에게 괴로움. 즉, 아동이 어머니의 사랑을 얻기 위한 강한 의도를 가지고 자기의 고유한 선물인 배변을 선사하는 것이 유분증. 야단을 맞게 되는 아동은 이것을 사랑의 표현으로 받아들임(김경희, 2003). 이런 어머니들은 아동에게 무관심하기 때문에 아동은 유분증을 통해서라도 어머니의 주의를 획득(예. 야단 맞는 것)하려는 데 목적.

〈유분증DSM- Ⅳ -TR의 진단 준거〉

A. 불수의적이거나 또는 의도적으로 부적절한 장소(예: 옷이나 마루)에 배변을 반복한다.

B. 적어도 3개월 동안 한 달에 한 번 배변을 한다

C. 생활 연령이 적어도 4세이어야 한다.(또는 이에 해당하는 발달 수준)

D. 배변이 물질(예: 하제)의 직접적인 생리적 효과나, 또는 변비를 포함한 기제에 의한 것을 제외한 일반적 의학적 상태에만 기인하지 않는다.

유형: 변비와 변실금이 있는 유분증

변비와 변실금이 없는 유분증

출처. APA, DSM-Ⅳ -TR, 2000.

하위 유형 중 변비와 함께 나타나는 유형은 보통 변비 때문에 생기는 것. 이러한 아동은 변비의 고통 때문에 화장실을 기피하고, 시간이 지나면 팽창된 결장이 과다실금을 초래. 이 하위 유형은 심각한 의학적 증후를 가져오므로 치료를 하지 않거나 치료가 효과가 없을 때 심각하게 됨. 변비 없이 나타나는 유분증은 빈도가 적은 편. 어떤 연구자들은 이 유형의 유분증이 만성적 설사나 배변 훈련의 실패 또는 항문적 자위행동에 기인한다고 추론.

1차적 유분증과 2차적 유분증으로 구분. 1차적 유분증은 유분증 아동 가운데 40-60%의 아동이 한 번도 배변 훈련을 성공하지 못하는 경우를 1차적 유분증. 또 다른 40-60%의 유분증 아동은 정상적인 배변시기가 지나서 유분증을 발달시키기 때문에 2차적 유분증. 유분증은 또한 수치심의 출처라는데 의심의 여지가 없을 것임.

역 학

유뇨증

연령차 : 정상적인 아동의 거의 20%는 4세까지 방광기능을 통제할 수 없음. 역학적 자료에 의하면 5-7세 아동의 약 17%, 9-11세 아동의 7-9%가 유뇨증을 가짐. 유뇨증의 유병률은 연령이 증가함에 따라 감소하여 청소년은 2-3%, 청년은 2% 이하로 감소함. 1년 나이를 먹을수록 전문적 치료를 받지 않더라도 유뇨증 청소년의 15%가 치료. 아동의 1차적 유뇨증 유병률은 2차적 유뇨증보다 급속하게 감소.

성차 : 성차를 밝혀내지 못함. 일반적으로 유뇨증은 아동기에 여아보다 남아에게 더 빈번. 이는 아마도 배변 훈련이 여아보다는 남아에게서 더 늦은 데 기인한 것으로 해석.

유분증

연령차 : 유분증은 유뇨증만큼 유병률이 높지 않아서 전집에서는 4세 아동의 약 3%, 7세 아동의 1.5%만이 유분증을 갖는 것으로 보고.

성차 : 유분증 역시 여아보다 남아에게 더 빈번(1:3의 비율). 유분증의 유병률은 연령에 따라 감소하지만, 증후는 더 만성적으로 되고 청소년기에서 성인기까지 지속.

사회 문화적 차이 : 유뇨증과 유분증은 높은 수준의 스트레스 생활 사건에 노출되거나 또는 하류계층에서 많이 나타난다고 함. 부부 불화, 실금에 대한 부모의 통제와 같은 변인도 고려. 배설장애는 여러 나라에서 비슷하게 기술되고 있으며 아마도 보편적인 현상일 것임. 그러나 문화비교는 드물어서 해석하기 어려움.

병인론 : 생물학적 요인, 심리사회적 요인이 논의

1. 생물학적 요인 :  유전 연구와 신경생리적 연구

유전 요인 : 쌍생아 연구와 가계연구 결과들은 배설장애의 병인론에서 유전 요인이 중요한 역할. 유뇨증을 가진 일란성 쌍생아의 일치율은 이란성 쌍생아보다 거의 2배(68% 대 36%). 이와 유사하게 두 부모가 모두 유뇨증 병력을 가졌던 아동들은 한쪽 부모가 유뇨증 병력을 가졌거나 또는 부모가 모두 아무런 병력을 갖지 않았던 아동들보다 유뇨증을 발달시킬 확률이 휠씬 높음(77% 대 44% 대 15%) .이와 비교할 수 있는 결과는 유분증의 연구에서도 보고. 유전적 과정에 관한 연구는 더 필요. 다만 유전적 요인은 다른 위험 요인이 있는 경우에만 유력. 구체적으로 유분증을 가진 소년이 변비경향을 유전적으로 가질 수 있지만, 만일 그의 부모가 어려서부터 규칙적인 배변훈련을 시켰다면 유분증을 발달시키지 않을 수도 있을 것임.

신경생리적 ·신경심리적 요인 : 신경학적 결함, 발달지연, 호르몬 조절, 방광용량, 수면과 각성

신경학적 결함과 발달 지연 : 배설장애는 경미한 신경학적 결함, 예컨대 반사이상, 섬세한 운동 협응의 문제뿐만 아니라 언어 및 기타 기술에서 발달지연과 관련. 예를 들어 유분증을 가진 아동들은 정상 아동들에 비해서 걷고 말하는 것이 늦으며, 성적 성숙의 발달도 늦음. 유분증 역시 운동기술의 지연, 그리고 읽기의 지연을 보임. 램프(1967)는 뇌 손상의 결과로 신경학적 결함을 가져오고 이는 배설장애와 관련이 있다고 주장.

호르몬 조절 : 유뇨증은 호르몬 조절의 장애로 야간에 소변억제 호르몬(antidiuretic hormone, ADH)이 적게 분비되므로 소변이 많이 만들어진다고 함. 이 병인을 지지할 만한 연구 결과가 아직 없음

방광 용량 : 유뇨증, 특히 야뇨증에 관한 가장 오래된 의학적 이론은 유뇨증 아동들은 기능적 방광용량이 적다는 것. 이러한 이론은 최근 생리적 치료로 부분적으로 뒷받침. 적은 방광용량은 변비를 가진 청소년과 설사를 하는 청소년 간을 변별할 수 없기 때문에, 이 병인에 대해서는 의문.

수면과 각성 : 많은 부모들은 야뇨증을 가진 자녀들이 너무 조용하고 깊이 잠들어서 깨워서 소변을 누게 하기가 어렵다고 보고. 유뇨증은 깊은 수면단계에서뿐 아니라 수면 전 단계에서 발견. 야뇨증에서 각성을 원인으로 보는 시각. 컴퓨터로 조정되는 부저 소리를 아무리 크게 해도 야뇨증 아동들은 정상 아동들에 비해서 깨우기 힘들었다는 연구는 이런 가설을 지지.

2. 심리사회적 요인 : 정신분석이론과 행동이론, 그리고 가족스트레스와 부정적 생활 사건들

정신분석이론 : 정신분석학적 이론은 배설장애를 아동과 어머니 간의 성적 갈등에 대한 불안의 표현이라고 가정. 최근 관점으로 이러한 장애는 부모(주로 어머니)와 아동간의 갈등 사태에서 생기는 것이며 이러한 갈등은 반드시 성적인 것이 아니라고 가정. 유뇨증은 어린 동생의 출생과 더불어 나타나는 빈도가 많은데, 이는 아동이 동생같이 어린 영아로 돌아가고자 하는 퇴행욕구 때문이라고 해석. 유뇨증은 장자와 차자에게서 많이 볼 수 있고, 막내와 독자에게는 드물게 나타남. 야뇨증은 흔히 동생에 대한 질투, 적개심, 그리고 어머니의 애정을 상실할 것에 대한 불안에서 생김. 이 때, 부모의 주의를 끌려는 무의식적 욕구가 야뇨증으로 나타나는 것. 어떤 경우에는 부모에 대한 적개심을 유뇨증으로 복수한다고 정신분석학자들은 해석.

배설장애는 배변훈련과 직접 관계될 수 있으며 다른 가족문제 때문에 발달될 수도 있음. 정신분석적 주장은 극단적인 경향이 있으며 아무런 경험적 연구가 없음. 그러나 중요한 것은 유뇨증과 유분증을 가진 아동의 가족 내에서 생기는 갈등이 장애의 원인이 될 수도 있다는 것임.

행동 이론 : 행동주의자들은 배설장애는 부적절하거나 불완전한 배변훈련에서 생기는 것이라고 가정. 배설문제는 여러 가지 요인 때문에 악화될 수도 있음. 어떤 어머니는 배변훈련을 규칙적으로 할 수 있게 하는 데 실패하거나, 배변 훈련시 반복해서 비판(잔소리)하거나 벌을 주는 훈련방식을 사용할 수 있을 것임. 이러한 제한된 부모의 기술이 배설장애의 직접 원인이 되지는 않으나 이러한 방식으로 배변훈련을 받는 아동은 불안해하거나 또는 발달 문제가 되는 변비 경향을 발달시켜서 결국 시간이 지나면서 유뇨증이나 유분증이 되기도 함.

배설장애는 행동요법으로 성공적으로 치료될 수 있다는 증거. 부적절하거나 불완전한 배변훈련이 유뇨증이나 유분증의 원인이라고 밝혀 줄 만한 종단적 연구가 수행되지 않았기 때문에 일반화시킬 수 없음.

가족 스트레스와 부정적 생활사건 : 이혼이나 동생의 출생, 입원, 가까운 사람의 죽음 등과 같은 스트레스를 주는 가족 사건들은 배설 장애, 특히 2차적 야뇨증과 관련. 외상후 스트레스 장애의 경우와 같이 홍수와 같은 자연재해를 겪은 아동은 유뇨증을 발달. 어쩔 수 없는 스트레스 사건에 노출된 아동들은 2차적 유뇨증을 발달시키는데, 이는 사건이 지난 후에도 유뇨증이 계속된다는 것을 지지.

치료와 예방

치료

유뇨증

약물 치료 : 소변 경보기의 효과에도 불구하고 대부분의 유뇨증 청소년은 약물치료. 이는 유뇨증 아동과 청소년이 1차 진료시 의사들이 행동 치료보다는 약물을 처방하기 때문. 유뇨증의 치료에는 최근까지 삼환계 항우울제, 특히 이미프라민(imipramine)을 처방. 이 약물의 복용은 방광 주변의 근육을 이완시키고 아동이 소변을 싸는 빈도를 감소시켜서 소변 싸는 것을 방지. 이 외에 데스모프레신(desmopressin)이라는 약물이 처방되는데, 이는 수면 중에 많은 소변이 만들어지는 것을 통제함으로써 치료. 이 두 가지 약물 모두 복용을 중지하면 증세가 재발.

심리적 치료 : 이미 언급한 바 있지만, 유뇨증을 가진 아동과 청소년은 의학적 상태를 수반하기 때문에 흔히 비뇨기과 의사나 다른 의사들이 치료. 행동적 방법은 야뇨증 치료에 가장 효과적인 요법. 특히 소변경보기(urine alarm)는 유뇨증에 대한 좋은 치료법. 소변 경보기는 고전적 조건형성 원리에 기초. 소변 경보기는 1904년에 독일의 소아과 의사인 파운더(Pfaunder)가 처음 소개.

물기에 예민한 모니터를 아동의 침대보 아래 또는 아동의 속옷에 붙여 놓음. 아동이 소변을 싸기 시작하면 모니터는 경보를 울리고 아동은 잠이 깨게 됨. 아동에게 경보기가 울려서 잠이 깨면 즉시 경보기를 끄고 화장실로 가서 소변을 끝내도록 지시. 즉 방광이 가득 찼을 때의 긴장감(조건자극)이 경보기 소리(무조건 자극)와 짝지워져서 아동은 잠에서 깨어나도록(조건반응) 함으로써 잠자리에서 소변을 싸는 것을 억제하는 것. 훈련이 반복되면 아동은 방광이 찼을 때 저절로 잠에서 깨어나게 되고, 잠자리나 옷에 싸기 전에 경보기를 끌 수 있게 됨.

소변경보기에 의한 학습을 회피학습 이론으로 설명. 경보기 소리에 놀라 깨어나는 불유쾌한 결과를 피하기 위해서 아동은 잠자리에 싸는 것을 억제하는 법을 학습하게 된다는 것. 치료결과 유뇨증 환자의 66% 이상이 효과, 종단적 추후 연구는 51% 이상이 호전.

유분증 :

약물 치료 : 관장제, 좌약 및 하제 외에 약물은 없음

심리적 치료 : 유분증 치료는 유뇨증에 비해서 수십 년 뒤진 것이라 보고. 유분증 치료는 만성적 변비, 기초 배변훈련을 하기 위해서 약물치료와 행동 추후 치료를 병행하고 있으며, 이 방법이 가장 효과적. 유분증을 가진 대부분의 아동과 청소년은 만성적으로 변비. 치료 프로그램은 만성적 변비를 완화시켜서 결국 배설하게 만드는데, 다음과 같은 단계를 거침.

우선 아동의 결장을 관장제나 좌약 또는 하제로 비워야 함. 또 변통을 원활하게 하기 위해서 섬유질 식이요법을 쓰거나 하제나 윤활유 등을 사용할 수도 있음. 이 치료법의 목적은 아동으로 하여금 결장을 깨끗하게 비워서 변비에 다시 걸리지 않게 된다는 확신을 갖게 하기 위한 것.

이 단계가 끝나면 아동에게 적절한 배변행동에 대해서 지시. 행동적 치료법은 유분증을 위한 대부분 치료 프로그램에서 중요한 역할. 대부분의 연구자들과 임상가들은 아동에게 배변 계획을 지시하고 화장실에서 제대로 변을 보았을 때 보상. 예컨대 아동에게 일정한 기간 동안 하루에 3번씩 화장실에 가서 변기에 앉게 하는 방법 사용. 이러한 치료 프로그램은 변비를 완화시켜 배설시키는 데 성공적.

예방 : 배설장애를 예방하도록 고안된 연구는 거의 없음. 모든 아동에게 적절한 배변 훈련만이 유뇨증과 유분증을 예방하는 데 가장 좋은 방법. 이 방법은 명백하고 누구나 다 잘 알고 있으나, 많은 가족에게는 목표를 달성하는 데 어려움.

수면장애 Sleep Disorders

출처 : 소아정신의학(2005), 대표 저자 : 홍강의, 중앙 문화사

개념의 역사 : 예전부터 수면과 수면문제는 임상의 뿐 아니라 일반인 사이에서도 지대한 관심을 가져온 분야. 중세기에는 수면을 신체로부터의 영혼이 휴식을 갖는 것이며 이때 다른 영혼이나 초자연적인 힘이 들어 올 수 있다고 생각. 이런 견해는 지난 한 세기 동안 많이 바뀌었으며 수면의 의의와 필요성에 대한 두 가지 가설이 제시.

첫째는 회복 이론. 수면동안 개체의 신경조직에는 영양이 공급. 이것은 수면시 단백질 합성이 일어나고 낮 시간에 비해 늦은 저녁 시간에 더 많은 양의 아미노산이 유리되며, 수면동안 서파 증가시 근육이 회복되며, REM 수면 시에는 정서적인 상태가 안정화 된다는 등의 증거들에 의해 지지.

둘째는 동물행동학적인 이론. 즉 이것은 어떤 종의 생존은 환경에 대한 적응과 공격자에 대한 방어 여부에 따라 달라짐. 공격자에 대해 저항하고자 하는 욕구는 인간의 수면 습관 - 한사람이 망을 보면서 나머지 사람들은 집단 수면을 취하고 서로가 결속력을 갖고 타인에 대한 신뢰감을 갖게 되는-을 만들게 됨. 즉 보호를 받을 수 없다는 두려움과 공포가 결국은 수면장애의 기저의 원인.

수면의 기능 :  수면은 항상성을 조절하는 것과 주기적인 요소를 포함. 항상성 조절을 위해서는 개체가 장해 상태를 회복하기 위한 일정 수면량이 필요.

수면 양상(다원수면기록상 수면의 특징) :  정상 성인의 수면을 관찰해 보면 처음에 규칙적인 호흡을 하는 조용하고 깊은 수면이 있다가 이후에 안구 운동과 근육의 움직임이 동반되는 꿈 수면이 이어짐. 수면 단계는 수면시 뇌파, 안구운동, 근육의 강도 등의 변화에 따라 나누어짐.

수면은 두 개의 주요 요소인 REM(급속 안구 운동 Rapid Eye Mevement)과 NREM(Non REM) 수면으로 나누어진다. REM 수면은 원시적인 수면이라 보고 있으며, NREM수면은 좀 더 조절이 이루어지는 상태로 상위의 중추신경계인 대뇌피질에 의해 조절. REM 수면과 NREM 수면의 조절을 위해서는 상향 망상체 활성화계, 뇌교, 전뇌 구조의 발달이 필수적.

NREM수면은 다시 4단계.

1단계 수면 : 이행 수면, 얕은 수면, 졸리움을 느끼면서 규칙적인 서파, 느리고 양쪽으로 움직이는 안구운동, 느리고 규칙적인 호흡, 근육의 이완, 최소화된 신체운동 등이 특징적.

2단계 수면 : 수면 중 가장 자주 나타나는 수면단계로 수면 뇌파상 spindle, k-복합체가 특징적이며 안구운동이 소실하고 중등도의 근육 움직임.

3, 4단계 수면 :  뇌파상 특징으로 인해 서파 수면, delta 수면이라고 하는데 깊은 수면을 취하는 상태. 매우 규칙적인 호흡을 하며 외부자극에 대해 거의 반응 하지 않음.

REM 수면시에는 활발하게 움직이는 뇌상태를 뇌파가 보여주게 되는데 이때는 호흡이나 심박동이 불규칙해지고 빠른 안구운동이 나타나면서 꿈을 꾸게 됨. 건강한 성인은 첫 번째 수면주기를 첫 번째 NREM 수면이 개시로 시작하여 REM 수면에 이르게 됨. 이런 과정은 보통 수면시간인 7-10시간 동안 매 90~110분마다 반복해서 나타남. 첫 번째, 두 번째 수면주기 동안에는 4단계 수면에 있는 시간이 더 많은 반면 새벽으로 갈수록 REM수면에 더 많은 시간 있게 됨.

수면의 연령별 발달

1. 영아와 걸음마기

수면 구조 : 신생아는 각성상태, NREM 수면, REM 수면으로 24시간이 구성되는데 이런 특정 상태로 자신의 행동을 조직화해야 하는 것이 매우 중요한 과제. 영아기에는 3개의 기본적인 수면 상태. REM 수면과 NREM 수면의 전구가 되는 active-REM 수면, quiet-NREM 수면과 중간 단계 수면 intermediate sleep. 각기 전체 수면의 50%, 35%, 15%를 차지.

중간 단계 수면은 비조직화된 수면이며,

active 수면은 사지의 움직임이 많으면서 불규칙적인 호흡과 빠른 안구운동, 빨기, 잠간 동안의 미소.   quiet 수면은 눈을 감고 있으면서 규칙적인 호흡을 하고 신체 움직임이 없음.

6개월까지 quiet 수면은 4개의 수면단계로 나누어지지 않음

수면주기를 보면 각성 상태에서 바로 active 수면단계로 들어가며, quiet 수면으로 수면이 시작되는 좀 더 성숙된 양상은 3-6개월이 되어야 나타남. 생후 몇 개월 이내에 sleep spindle이 나타나며 1세 경에는 고진폭의 서파가 나타나기 시작함. 전체 수면에서 3, 4기의 수면이 차지하는 비율이 아동기에서 가장 높으며(20~30%), 성인기가 되면 10~20%로 감소하였다가 중년기까지 계속 감소. 노년기가 되면 4기 수면은 소실. 1세가 되면 quiet수면은 수면 전반기에, active 수면은 수면 후반기에 나타남.

수면 주기 내에서 REM수면과 NREM수면 사이의 시간적 연계성도 연령에 따라 변하는데 신생아는 REM 수면으로 수면을 시작하며 수면 전 ·후반기에 REM수면이 균등하게 분포. 이에 비해 성인은 70~100분간 이어지는 NREM 수면으로 수면이 시작되고 야간 수면의 마지막 1/3시간대에 대부분의 REM수면이 나타남. 영아에서의 수면주기 간격은 성인의 90분 정도보다 짧은 50분 정도. REM 수면양의 변화가 있는데 3~6개월 사이에 REM수면양이 급격히 감소하여, 3개월이 되면 전체 수면 중 REM 수면양이 50%정도, 12개월에는 30~35% 정도.

연령에 따라 REM수면이 감소하여 REM수면에 대한 NREM수면의 비율이 변하는데 이를 통해 중추 신경계의 성숙도를 알 수가 있음. 생후 6주가 되면 명백하게 각성과 수면의 일주기 분포가 나타나며, 3개월이 되면 주간/야간 구별이 생기고 6~9개월이 되면 대부분의 영아들은 야간 수면을 충분히 취할 수 있게 됨 . 이러한 주간/야간의 구별과 수면의 안정화는 영아에서의 성숙한 수면양상 발달에 대한 지표.

수면-각성 주기 : 수면양의 변화는 5세까지의 큰 변화 중 하나. 수면과 각성 상태의 조직화는 출생시부터 시작. 신생아는 수면과 각성을 3-4시간마다 반복하는데 점차 성장할수록 낮 시간 동안의 각성 시간이 길어지고, 낮잠의 횟수는 감소하며 야간 수면길이가 길어짐.

신생아는 24시간 중 평균 16.5시간을 수면을 취하는데, 6개월이 되면 14.25시간, 12개월이 되면 13.75시간, 2세가 되면 13시간으로 수면시간이 감소. 지속적인 수면을 취하는 시간은 생후 4개월이 되면 8시간까지 증가하고, 3개월이 되면 야간 수면이 주가 되면서 주간 수면은 낮잠을 자는 것으로 조정. 지속적인 수면이 가능해지면서 지속적인 각성도 가능.

야간 각성과 안정화 : 생후 2개 월동안 영아는 수면 중 잠깐씩 자주 깨게 됨. 수면 중에 깨어나도 부모는 영아가 깨었음을 모르고 지나가는데, 이런 영아들은 스스로 다시 잘 수 있는 경우.

안정화는 밤사이 푹 잘 수 있으며 중간에 깨도 스스로 다시 잘 수 있는 수면을 말함. 주간 주기는 생후 5주가 되면 명확해지게 되는데. 생후 1개월까지는 95%의 영아들이 야간수면 중 1회 이상 깨어나 부모를 찾지만 3개월이 되면 정상영아의 70%가 야간 수면이 원활히 이루어지며, 9개월이 되면 78~90%가 밤사이 수면을 잘 취하게 됨. 부모가 영아를 먹이고 재우는 양육 유형에 따라 수면의 안정화와 야간 수면의 질과 양이 달라짐 .

낮잠 일정 : 4개월이 되면 영아는 하루에 2~3회의 낮잠을, 6개월에는 2회, 15개월이 되면 하루에 1회 정도 낮잠. 3세경에는 일주일에 6일, 4세경에는 일주일에 5일, 5세가 되면 4회 정도 낮잠. 영아가 성장하게 되면 낮잠 횟수와 낮잠 시간이 감소.

2. 전학령기

수면 구조 : 2-5세 사이에 REM수면이 30-35%에서 25~30%로 감소. 한밤에 7-9회의 REM수면을 보이며, NREM-REM 수면 주기 간격은 50~60분. 2세에서보다 5세에서 더 긴 REM수면 잠복기를 갖게 되며, 낮잠시 수면 3,4단계의 NREM수면이 많이 나타남.

수면/각성 주기 :  4-5세 경이 되면 낮잠이 줄면서 야간에 아침까지 푹 잘 수 있는 수면. 전체 수면시간이 전학령기 동안 11-12시간 정도로 감소.

야간 각성 : 야간 각성이 이시기의 아동들에게는 일반적인 현상. 각 연령별로 야간 각성에 대해 영아는 12개월경부터는 일주일에 6일 이상을 하루 밤에 2회 이상, 걸음마기에서는 18개월경부터는 일주일에 5-6일을 하루 밤에 1~2회 이상 깨어나는 것으로 기준을 제시. 5세경에서는 21% 정도에서 하루 밤에 1회 정도 깨어나 울거나 부모를 찾음.

3. 학령기

수면 구조 :  REM수면 잠복기가 초반에 140분에서 후반에 124분으로 감소하며, NREM-REM 수면주기 간격은 아동기가 되면 90-110분으로 성인 수준으로 증가하면서 양극적인 양상. 즉 이때가 되면 수면 초기에는 서파가 많이 나타나고 수면 후기로 갈수록 REM 수면이 많아지게 됨. REM 수면은 후반기가 되면 성인 수준인 20-25% 정도로 감소.

수면 양상 : 전체 수면 시간이 학령기 초반인 6-7세 경에는 10시간 정도에서 후반에 가면 8-9시간으로 점차 감소. 주간동안에는 잠을 자지 않게 되며 건강한 학령기 아동은 낮잠을 자지 않아도 하루 종일 활기.

수면에 영향을 미치는 요인 :  어린 나이에는 연령에 적합한 공포 등의 발달과 연관된 면들, 환경의 변화(동생의 출생, 유치원 전원, 가족 일정의 변화 등), 스트레스를 일으키는 생활에서의 사건들(부모의 실직, 이혼, 별거 등), 신체적인 문제들이 수면에 영향. 초등학교 입학 후 학교일정에 맞추기 위한 수면 습관의 변화가 필요한데 이것이 주간 생활에 영향을 줄 수 있으며, 또한 새로운 환경의 적응에서 오는 어려움들이 수면문제를 일으킴.

수면 장애

개념 및 정의 : 1990년에 이루어진 국제 수면장애 분류 International Classification of Sleep Disorders (ICSD). DSM-lV에서는 ICSD와 ICD-10을 절충하여 진단기준을 발표하였는데 이것은 주로 성인의 수면장애에 관심을 둔 분류로

① 일차성 수면장애 primary sleep disorder

② 다른 정신장애와 동반된 수면장애 sleep disorder related to another mental disorder

③기타 수면장애 other sleep disorder

일차성 수면장애는 입면이나 수면지속에 문제가 있는 수면이상 dyssomnia(일차성 불면과 과다 수면증, 기면병, 일주기 리듬 수면장애 등이 포함)과 수면 중 특이한 신체적, 정신과적 사건이 수반되는 수면 수반장애 parasomnia(악몽, 야경증, 몽유증 등이포함)로 구분,

기타 수면장애의 대부분은 일반적인 의학적인 상태(신체질환) 또는 물질-유발성 수면장애.

원 인

1. 생물학적인 요인

지체 : 지능 발달이 지연된 아이들은 REM 수면의 밀도가 감소되어 있으며, REM 수면 중 안구 운동이 거의 나타나지 않음 또한 제 2기 수면에서 나타나는 spindles이 드물거나 없는 경우도 있음.

간질 : 간질은 REM 수면의 감소와 야간 각성의 증가, 불안정한 수면 상태와 관련이 많음.

폐색형 수면 무호흡증 : 구강인두근육의 이완으로 인해 강력한 흡기를 함으로서 상기도가 폐색. 이로 인한 급성 저산소증은 영아의 수면과 뇌 대사를 방해하고 낮 시간 동안 과도한 졸음을 유발. 이 문제를 갖고 있는 아이들은 수면 시 호흡문제, 과도하게 코를 골고 부모가 직접 무호흡을 관찰. 또한 수면중 안절부절을 못하고 자주 깨며 주간동안 과도하게 졸리워하고 자극과민성이 높음.

행동의 조직화 : 출생 시부터 환경에 대한 반응은 아이들마다 개인적인 특성. 어떤 아이들은 정상적인 외부 자극(접촉 등)을 제대로 받아들이지 못해 매우 놀래는 모습을 보이는데 이런 양상의 아이들은 자극에 압도되어 비조직화된 유형으로 반응. 행동의 조직화는 일상생활에서 일어나는 것에 대해 중추 신경계가 지각과 경험을 여과하는 과정을 포함하는 개념.

영아들은 조절 장애에 있어 세 가지 유형:

①과도하게 민감한 영아들로 자극에 대해 매우 두렵고 조심스러운 반응이나 부정적이고 어긋난 반응.

② 저활동적인 영아들로 자극에 대해 위축.

③ 행동이 비조직적이고 충동적인 영아들.

이런 유형의 아이들은 경험을 자연스럽게 받아들이지 못하고 산통이 심하거나 수면-각성 리듬을 조직화 하는데 어려움이 있어 수면문제가 흔함.

다른 의학적 상태 :  만성적인 위장관계 문제(위식도 역류), 이후두 문제(만성적인 이염)

약 물 : 진정 수면제, 기관지 확장제, 다른 종류의 각성제 등의 사용시.

과도한 주간의 수분 섭취

2. 심리적인 요인 : 부적절한 양육에서 오는 내적인 갈등과 불안 ,발달적인 취약성과 부모의 특성과의 상호작용, 양육자의 신경학적 증상, 주산기 문제 등이 요인. 또한 만성적으로 보살핌이 부족하였던 아이들은 잠자리나 수면에 과도하게 집착하는데 이것은 퇴행하거나 침대나 수면을 생활에서의 부족감을 보상하기 위한 과정으로 사용함으로 부적절한 보살핌에 대항하려는 것처럼 보임. 최근에 상실이 있었던 영아나 유아는 과도하게 잠을 많이 잘 수도 있음. 즉 어린 아동에서의 수면장애는 생물학적인 취약성의 결과와 타협된 행동적 조직화의 표현. 성인군에서 보이는 불면증과 달리 어린 아동에서의 수면장애는 잠을 잘 수 없는 것이 아니라 잠을 자기를 원하지 않는 것. 또한 성인에서보다는 어린 아동에서의 수면문제는 양육자나 다른 가족 간의 상호 작용을 더 많이 반영.

3. 사회적 요인 :  아동들은 외부적 사건을 통해 각성에서 수면 시간까지의 이행을 연관시키는 것을 배움. 예를 들면 목욕을 하거나 동화책을 들려주는 것 등이 있은 뒤 잠자리에 들게 하면 아동은 시간에 대한 개념은 없지만 잠자리에 드는 것을 예측함으로서 자신의 생활을 스스로 조절한다는 느낌을 가질 수 있고 부모와의 분리를 용이하게 해줌. 불규칙한 취침 시간, 부적절한 수면-각성 일과 등도 수면문제를 일으킬 수 있음.

수면장애 분류 및 임상특성

1. 일차성 수면장애 Primary Sleep Disorder

1)수면 이상 Dyssomnias :

불면증 Insomnia

증례: 8세 초등학교 2학년 여아인 C가 수개월 전부터 밤에 잠을 못 잔다고 호소. 9시반경 잠자리에 들지만 보통 자정 무렵 지나서까지 잠들지 못하면서 '자고 싶은데 잘 수가 없다'며 울음. 부모가 같은 방에서 데리고 잤지만 별 도움이 안 되었으며, 같이 잘 때는 여러 차례 엄마를 부르며 자는지 아닌지 확인한다고 함.

주로 성인의 수면문제라고 생각되나 아동기에서도 나타남. 출생 후부터 3세까지의 문제는 침대에 가지 않고, 잠들려고 하지 않으며 밤에 깨는 것이 문제. 이런 문제는 초기 아동기까지 지속. 걸음마기 아동의 21%에서 밤에 깨며, 24-29개월까지의 아동 중 14%에서 잠이 들기까지 30분 이상 걸리며 3세경에는 26%정도, 6-10세 사이에는 20.5%정도, 10~13세 사이에는 10-23%정도에서 잠들기 어렵다는 것이 보고.

잠들기 어려운 문제는 이런 문제에 대한 부모의 긍정적 강화반응(아동이 잠들 때까지 아동을 데리고 있거나 같이 누워 자는 것 등)과 관계 있으며 아동이 모와 불안전한 애착관계를 갖는 경우에도 나타남. 4-12세에서의 많은 아동들은 부모는 알기 어렵지만 밤에 대한 공포를 갖고 있음. 잠이 든다는 것을 죽음과 혼동할 수 있으며 수면공포를 갖고 있는 아동들을 보면 잠자리에 눕는 것을 거부하고 심지어는 다른 가족들도 잠들지 못하도록 하려는 모습도 보임.

발달 초기에 분리에 대한 충격적 경험이 있는 아동들은 분리 불안을 보이면서 최근의 죽음이란 사건 이후에 수면에 대해 공포스러운 회피반응을 보이게 됨. 이런 경우에는 단기적인 정신치료를 통해 죽음의 개념을 명료화 시켜주는 것이 도움.

수면문제는 가족문제나 우울증, 기분의 변화 등과 연관. 우울증이 있는 청소년은 성인처럼 수면문제를 호소하지만 수면구조의 변화는 적은 편. 그 이외에 여러 정신 장애. 정신분열병의 전구단계, 조증 상태, 뚜렛 장애 등의 신경장애, 주의력결핍 과잉행동장애, 기면증 등이 불면증을 유발할 수 있음. 또한 카페인 등의 각성 물질의 복용 여부도 잘 평가. 콜라는 3709당 20mg 정도의 카페인을 함유하는데 이는 어른이 마시는 커피에서의 카페인 함량과 유사. 일차성 불면증과 정신장애나 물질 복용 등에 의한 이차적인 불면증과는 감별이 필요.

수면과다증 Hypersomnia :  대부분의 정상적인 아동들은 만 5세경이 되면 낮잠을 자지 않게 되는데 주간에 졸리움이 나타나는 경우에는 수면-각성의 일주기 리듬이 깨졌거나 야간 수면이 부족한 경우. 야간 수면부족은 불규칙적인 수면 일정, 동서로의 여행으로 인한 수면일정의 변화, 수면을 방해하는 다른 질환 등으로 인해 나타날 수 있음. 졸리움이란 주간에 깨어 있을 수 없는 경우를 말하는데 이것은 피곤하거나 기운이 없는 상태와는 구별. 청소년의 25%정도에서 이전보다 수면을 더 취하고 싶다고 보고. 야간 간질이 있을 때에도 주간의 졸리움을 호소할 수 있으므로 감별.

일차성 수면과다증은 전형적으로 청소년기에 발병하는 드문 장애. 매일 1~2시간씩 낮잠을 자므로 기면병과 유사해 보이나 잠을 자도 개운함이 없고 탈력 발작 증상이 없음. 치료는 계획적인 낮잠을 자도록 하고 중추신경흥분제를 투여.

기면병 Narcolepsy

증례: S는 중학교 3학년인 16세 남아로 학교에서 계속 졸립다는 증상으로 내원. 7년 전부터 이 증상이 심하였는데 처음에는 학업량이 많아져 밤에 잘 자지 못해서 그런 것으로 알고 대수롭지 않게 넘어갔는데 전날 잘 자고 간 날에도 학교에서 잘 때가 많고 한번 잠이 오면 주체할 수 없어 아무리 다른 방법을 써도 잠을 깰 수가 없어 나중에는 잠을 깨기 위한 노력이 고통스러울 정도. 한번 잠이 오면 그냥 포기하고 잠을 자게 되었다고 함. 환자는 언제 잠이 올지 예측할 수가 없었고 중학교 입학 시에는 최상위권이었던 성적이 중 3초에는 중위권으로 저하되어 몹시 스트레스를 받고 있는 상황.

주간 중에 비정상적으로 잠을 자는 양상을 보이며 후기 아동기부터 나타날 수 있으나 주로 청소년기에 많이 나타남. 정상적인 야간 수면을 취함에도 나타나며 아이의 자는 행동은 수업시간에 무책임하게 잔다거나 수업에 흥미가 없는 것으로 교사가 간주하게 되어 교사-학생 사이의 관계에도 문제가 생기고 부모들은 게으르다고 표현.

이런 증상 이후 웃거나 화내거나 하는 감정을 표현할 때 무릎이나 몸 전체가 갑자기 힘이 빠지는 경험. 이런 탈력 발작 cataplexy은 질병 초기에 심하다가 시간이 지나면 정도가 약해지는데 이것은 탈력 발작이 유발되는 정서 상태를 알게 됨으로서 그런 상황을 피하게 때문인 것으로 보임. 탈력발작의 치료를 위해서는imipramine을 사용.

기면병의 또 다른 증상인 수면 마비는 입면 시와 각성 시 잠간 동안이지만 완전한 근무력 상태. 입면성 환시와 같이 나타나면 아이들에게는 공포스러운 경험. 아이들이 각성을 유지하려고 애쓸 때 자동행동이 나타날 수 있음. 야간 수면시에도 자주 깨게 되는데 이것은 주간 수면 삽화와 함께 수면-각성 주기의 조절이상을 시사하는 것.

주간 수면 양상은 수면양 자체가 증가하기 보다는 비정상적으로 감소된 수면주기를 보여줌. 기면병은 입면 직후 REM 수면이 나타나는데 REM 수면의 특징을 이해하면 기면병의 증상을 이해. 정상적인 REM수면은 대뇌피질이 활성화되고 꿈을 꾸게 되며 안구운동과 함께 골격근의 무긴장증, 다양한 자율기능의 변화가 오는데 탈력발작이나 수면마비는 REM 무긴장증, 입면성의 환각은 REM 수면 중의 꿈과 일치하는 양상.

기면병은 다음과 같은 경우에 진단.

적정한 야간 수면에도 불구하고 하루에 1-2회 이상의 낮잠을 자려고 하는 것과 탈력 발작(이것은 경하거나 매우 드물게 나타남)이 나타남. 수면마비, 환각, 야간 각성은 있을 수 있는 증상이나 진단을 위해 결정적이지는 않음. 진단은 병력과 다원수면검사 및 주간 다수면잠복기 검사 multiple sleep latency test에 의해 내려짐.

수면실험실에서 2시간 정도의 간격으로 20분씩 4~5회의 낮잠이 나타나고 평균 입면 잠복기 sleep latency가 5분 내에 나타나며 여러 차례(2회 이상)에 걸척 수면시작 램기sleep onset REM period(SOREM) 출현을 보면 진단. 또한 HLA-DR2로 불리는 human leukocyte antigen의 한 유형이 기면병 환자의 90% 이상에서 발견 되는데 이는 질환이 없는 사람에서는 10-35%에서만 발견.

일단 기면병이 진단되면 장기간 치료가 필요 이를 위해서는 초반에 가족과 아동을 대상으로 세심한 면담이 이루어져야 함. 면담시에는 기면병의 증상과 이 증상이 일상생활에 미치는 영향, 예후, 치료에 대해 설명을 하여야 하며 지나친 실망감 없이 환자가 일생동안 지속되는 병임을 받아들이고 주간동안 불가항력적인 수면 삽화를 막기 위해 정기적으로 1회에서 수 회정도 낮잠을 자도록 함. 거의 모든 환자에서 중추신경흥분제 약물 투여가 필요. (pemoline, methylphenidate, dextroamphetamine).

호흡-관련 수면장애(Breathing-Related Sleep Disorder)

수면 무호흡증(Sleep Apnea) :  수면 중 호흡이 중단되거나 약해짐으로서 정상적인 산소나 이산화탄소의 포화도를 유지 못하는 병. 수 초간 비인두나 구강 인두가 부분적, 또는 완전 폐쇄가 있은 후 호흡 중단이 나타남. 혈중내의 산소포화도가 감소하고 흉부의 stretch 수용체가 활성화 되면서 환자는 잠을 깨고 수 초간 호흡을 한 뒤 다시 잠이 들게 됨.

무호흡-과호흡이 주기가 15-20초간 지속이 되며 이때 서맥-빈맥이 같은 주기를 가짐. 무호흡 주기마다 수면이 중단되는데 하루 밤당 수백 번 깨게 됨. 결국 야간 수면 중 구조나 유지가 제대로 안되고 이로 인해 주간 중 매우 졸리워하게 됨. 흡기가 폭발적으로 이루어짐으로 해서 코를 심하게 골거나 성대가 움직이는 소리를 들을 수 있음.

아동기에서 원인 중 가장 많은 원인은 인두의 림프 조직의 비대 때문. 편도나 아데노이드 제거 수술로 완치할 수 있으며 가장 안전하고 효과적인 비수술적인 치료는 비 강양압법 nasal continuous positive airway pressure 기계의 사용. 또 다른 원인은 두부안면 기형으로 혀가 후방으로 밀려 있거나 비인두 기도에 문제가 있는 경우. 정상적인 경우에도 비폐색성의 호흡 중지가 5초 정도 나타날 수 있으나 이것은 특별히 치료를 요하지 않음. 수면 무호흡증과 연관되는 것은 아니지만 천식이나 폐색성 폐질환이 있는 경우에도 야간 중 산소포화도 감소와 호흡양 감소로 호흡이 가빠지고 자주 깨게 됨. 이런 경우에는 수면 중 산소를 공급하거나 theophylline을 투여하면 증세가 호전. 수면 무호홉증의 정확한 진단을 위해서는 전 야간 시간에 걸쳐 기류, 흉부나 복부의 움직임에 의한 호흡 노력, 혈중 산소 포화도, 최종 호홉시 이산화탄소 농도, 심전도 등을 포함하는 호흡 양상에 대한 관찰이 있어야 함.

일주기리듬(일교차성) 수면장애 :

A. 수면상 지연 주기형:  입면이 어려우나 수면유지에는 문제가 없는 아동이나 청소년들은 수면주기 지연 증후군이 아닌가 고려해 보아야 함. 이 시기의 아이들에서 입면이 어려운 증상이 있을 때 가장 일반적인 이유일 가능성이 높기 때문. 이것은 일반적으로 수면을 취해야 하는 시간과 생물학적으로 수면이 이루어져야 하는 시간 사이에 차이가 있어서 생기는 양상, 늦게 입면하는 것과 더불어 아침의 기상 시간도 지연됨으로 아침마다 아이를 깨우는 것이 가족 간의 문제. 이런 양상을 보이는 아동들은 현재보다 몇 시간씩 입면 시간을 더욱 지연하는 것은 가능하므로 입면 시간을 평상시보다 세 시간 정도씩 매일 지연을 시킴으로써 치료. 이때 수면양은 연령에 적절한 시간으로 정해야 함. 이런 정기적인 수면 일정을 잘 따르지 못하는 청소년은 주요정신장애 여부를 자세히 평가.

B. 비행시차형

C. 교대근무형

D. 특정화 되지 않는 형

2. 수면 수반증 Parasomnias : 아동기에 시작되어 청소년기가 되면 감소하거나 소실. 이 과정은 서파의 증가와 감소 과정에 따라 나타나며 정상 성숙과정의 부산물. 부분적 각성 상태를 보이는 양상은 대뇌 피질은 수면 상태이나 운동기능과 자율신경계 기능만 깨어 있는 상태.

악몽증 Nightmare Disorder:

증례 : 9세인 남아인 A는 1달전 경부터 일주일에 1∼2회씩 새벽 3~4시경 울면서 잠꼬대를 한다고 한다. 아침에 깨면 울었던 것은 기억을 잘 못하지만 요새 귀신 꿈을 많이 꾼다며 무섭다고 하는데 주로 귀신이 나타나 자기를 뺀 나머지 가족을 잡아 가거나 사라지게 하는 내용이라고 한다.

학령기와 청소년기에서 9.7%의 유병율. 주로 REM 수면시에 발생. 정서적인 스트레스와 연관이 있으며 과거의 충격적인 사건에 대한 증상. 불안장애 아동에 많으나 어떤 경우에는 정신분열병이나 다른 정신병적 장애에 앞서 나타나는 증상일 수도 있음. REM 수면을 억제하는 약물(베타 차단제, 항파킨슨약물 등)을 중단하는 경우에도 생길 수 있음. 삼환계 항우울제 같은 REM수면을 억제하는 약물에 의해 호전될 수 있지만 어린 아동에서는 약물 사용보다는 악몽을 야기할 수 있는 원인이 무엇인지에 더 관심을 갖고 기저에 깔린 불안이 경감되도록 도와 주는 것이 필요.

야경증 Sleep Terror Disorder

증례 : 초등학교 2학년인 남아인 B가 밤에 이상한 행동을 한다는 것을 주소로 외래로 내원. 저녁 10시쯤 잠자리에 드는데 잠든지 2시간 정도 되면 갑자기 소리를 지르며 벌떡 일어나서는 눈을 크게 뜨고 주변을 두리번거리는데 뭔가를 무서워하며 "저리 가"라고 손을 젓는다고 함. 부모가 달려가 안아 주거나 달래도 전혀 반응이 없고 뻣대는 양상. 한 번 깨면 5∼10분간 지속되는데 이 시간 동안 땀을 흘리면서 숨을 거칠게 쉬는 모습이 있고 아침에 일어나면 밤중의 일을 전혀 기억을 못함. 이런 증상은 1학년 입학 무렵부터 생겼는데 처음에는 1달에 1∼2회 정도 나타나다가 2학년 진급 이후에는 최근 3주간 거의 2일에 한 번씩 증상이 악화되는 양상.

아동들은 수면 중 일어나 소리를 지르고 매우 공포스러워 보임. 소리 지르는 것은 수 분간 지속. 심박동이 증가하고 발한이 증가. 이름을 부르거나 흔들어도 반응을 하지 않는 것이 특징적이며 아침에 각성시에는 거의 기억을 하지 못함. 괴물에게 쫓겼다 정도의 간단한 장면이나 감정은 기억하지만 자세한 설명은 못하는 것이 일반적. Confusiona larousal과 감별해야 하는데 이것은 영아기와 걸음마기 등 더 어린 연령에서 나타나고 놀라는 양상이 없으며, 30~40분 정도로 더 오래 지속되는 것이 차이점.

야경증은 3-16세의 아동에서 1~3.5% 정도 발생하며 5~7세 사이에 가장 많이 나타나고, 3세 이전이나 9세 이후에는 매우 드뭄. 다원 수면검사 기록을 보면 수면 초기 4시간 동안에 증상이 서파 상태에서 갑자기 나타나며 심박동과 호흡수가 증가하는데 행동 증상이나 자율신경계 증상이 나타나는 동안 서파상태는 지속. 대뇌피질의 활성화는 되지 않기 때문에 주변의 자극에 반응을 하지 않으며 아침에 기억을 하지 못함. 가장 뚜렷한 특징은 증상의 발현이 매우 급작스럽게 이루어지는 것.

다원 수면검사는 증상의 빈도와 야간 간질의 가능성이 큰 정도에 따라 실시 여부를 결정. 취침시의 benzodiazepine 투여에 의해 증상이 빨리 호전. 그러나 주간 동안의 약물부작용이 있기 때문에 수 주간 증상이 자주 발생하고 가족에게 방해가 많이 되는 경우에만 사용하는 것이 좋음.

수면보행장애 (Sleepwalking Disorder) :

증례 :9세 된 여아인 C는 밤에 잠자리에 든 지 1시간 반 정도가 지나면 침대에서 일어나 방안을 배회한다고 한다. 그러다가는 부모 방까지 걸어오는데 이때 얼굴은 당황한 것 같은 표정이며 아침에 깨면 걸어 다닌 것을 기억 못한다고 한다. 5세경부터 야경증이 있었는데 최근 1년 6개월간은 야경증 증상이 없다가 1년 전부터 밤에 걸어 다니는 증상이 시작되었고 5주 전부터는 매일 밤마다 나타난다고 한다.

후기 아동기에 나타나며 야경증보다 더 자주 발생. 6- 16세 아동의 40%에서 발생하며 12세에서는 17% 정도의 가장 높은 유병률. 4-6세 사이에서 가장 많이 발현하며 4세 이전이나 9세 이후에는 발현되는 경우는 드뭄. 수면 중 보행을 하는 것을 제외하면 다른 시기의 수면은 정상이며 이 증상이 나타나기 전에 야경증이나 야뇨증이 있었던 예가 많음.

수면보행 장애의 행동 증상은 침대에서 같은 방의 다른 부분으로 이동하는 조용한 경우에서, 침대에서 뛰어 나와 앞에 무엇이 있든 아랑곳하지 않고 뛰어 나가는 좀 더 위협적인 경우도 있음. 이런 증상을 보이는 경우에는 아동에게 심각한 손상을 줄 수도 있음. 야경증보다는 자율신경계 항진은 적으며 아침에 기억은 못하나 희미하게 행동을 떠올리거나 도망칠 필요가 있었다는 것 정도는 기억. 수면기록 시 보행이 있어도 서파가 계속 나타남.

다원수면검사상 과잉 동조된 delta파가 증가되어 있고 서파가 자주 중단되면서 서파가 나타나는 시간이 더 김. 감별할 진단은 부분복합발작에서의 자동증, 뚜렛장애, REM 행동장애, 수면무호흡증 등. 이런 장애가 의심된다면 다원수면검사.

수면보행증은 benzodiazepine 투여에 의해 증상이 호전. 그러나 약물투여는 상해의 위험정도, 주간 중의 부작용을 고려하여 결정.

달리 분류되지 않는 수면 수반증(Parasomnias Not Otherwise Specified) : 여기에는 REM 수면중 복잡하고도 난폭한 행동이 나타나는 REM 행동장애가 있는데 benzodiazepine인 clonazepam에 의해 수면이 방해가 되는 것은 조절. 잠꼬대, 수면-연관성 머리찧기, 수면-연관성 이갈기도 자주 나타나는 수면수반중인데 이것은 서파 수면에 국한되어 있지는 않음. 이갈기는 4~5세 사이의 아동에서 6%정도에서 나타나며 잠꼬대는 8%정도에서 나타남.

3. 정신장애와 관련된 수면 장애

정신장애와 관련된 불면증 : 최소 한 달동안 나타나며 임상적으로 잘 알려진 정신장애의 정신적, 행동적인 증상과 명백하게 관련된 불면증.

정신장애와 관련된 과다 수면증 : 경한 우울장애의 초기와 양극성 장애의 우울상태에서 많이 나타나며, 때로는 애도 반응과 관련.

4. 기타 수면장애 :

일반적인 신체질환에 의한 수면장애 Sleep Disorder Due to a General Medical Condition

간질 발작 :  간질파가 수면시 나타나기도 하며 일부에서는 수면 시에만 간질발작이 나타나기도 함. 간질 증상이 복잡한 양상을 보이는 경우에는 간질과 연관된 수면장애를 간과. 수면보행증이 간질로 인한 증상일 수 있으며 악몽증이 측두엽이나 전두엽에서 발생한 복합 부분 발작일 수도 있음.

야간 간질인 경우 부모의 보고를 잘 들어야 하는데 몸체나 사지의 이상한 자세를 취하는 등의 상동행동의 반복이 나타나는 경우 매우 가능성이 높음. 실험실 뇌파와 비디오 기록이 결정적인 단서. 항경련 약물에 대한 반응정도로 야간의 이상 행동이 간질성인지 알 수도 있으나 절대적인 진단적 가치를 갖는 것은 아님.

군집성 두통과 만성 발작성 편두통 : 수면과 관련된 군집성 두통은 심한 편측성의 두통으로 자주 수면 중에 나타나며 on-off 형태의 발작이 두드러짐. 만성 발작성 편두통도 비슷한 편측성 두통으로 좀 더 흔하게 거의 매일 나타나고 단시간 동안 발생하고 우세한 특정 수면단계가 있지는 않음.

비정상적인 연하증후군 :  부적절한 연하작용으로 타액의 홉입, 기침, 질식감을 초래하여 간헐적으로 단기간의 각성을 유발.

천식 :  일부 환자들에서 수면에 의해 악화되며 심각한 수면장애를 초래.

심혈관계 증상 :  심리듬의 장애, 심근이상, 관상동맥 부전, 혈압의 변동으로 생김. 이것은 심혈관계 생리가 수면이나 수면단계에 의해 변하기 때문.

위식도 역류 : 수면 중 흉부 작열통, 흉부의 전반적인 통증이나 압박감, 구강내 신맛을 느낌으로 잠에서 깨어나게 됨. 기침, 질식감, 막연한 호흡곤란도 반복적으로 나타남.

물질에 의해 유발된 수면장애 Substance-Induced Sleep Disorder : 모든 유형의 수면장애가 물질에 의해 유발. 수면장애를 가장 많이 일으키는 약물은 중추신경흥분제로서 암페타민, 코카인, 카페인 등이며, 내성이 생기고 금단시 과다 수면증을 일으킬 수 있음. 알코올과 같은 중추신경억제제는 지속적 사용시 과다 수면증을 유발한다. Benzodiazepine, barbiturate, chloral hydrate와 같은 진정-최면제는 내성과 금단과 관련하여 불면증. 그 밖의 항암제, 갑상선치료제, 항경련제, 항우울제, ACTH와 같은 약물, methyldopa, beta-blocker 등의 약물이 수면장애를 초래.

달리 특정화되지 않은 수면 이상

Klene-Levin 증후군 : 사춘기 남아에서 바이러스 감염 이후 과식과 과수면 상태가 나타나는데, 각성 상태에서는 성적인 공격성, 퇴행과 정신적인 혼란이 오는데 이런 양상이 2-4주간 지속되다가 소실하고 그 이후에는 원래의 기능을 찾음. 수개월 후 강도는 약하지만 다시 증상이 재발되는데 이런 경과를 몇 년간 반복. 주로 삽화 중에는 뇌파 이상이 나타나지만 삽화 사이의 기간 중에는 신경학적 검사, 뇌파, 뇌척수액 검사, 뇌단층촬영, 뇌자기공명검사 등에서 정상적인 검사 소견을 보임.

야간 간대성 근경련 Nocturnal Myoclonus :  수면 중에 특정 하지 근육이 갑자기 상동적으로 20~60초마다 수축을 일으키는 것으로, 환자는 이 수축에 대한 기억은 없으면서 자주 깨어나게 되어 주간 과다 수면을 일으키게 됨. 효과적인 치료법은 없으나 L-dopa, benzodiazepine이 사용.

하지 불편 증후군 Restless Leg Syndrome :  취침시, 또는 수면중 하지에 근질거리는 이상감각을 느끼고 초조함을 견딜 수 없어 다리를 움직이고 싶은 충동으로 인해 수면이 방해받게 됨. 인구의 5%정도에서 나타남. 확립된 치료 방법은 없으나 다리 마사지, benzodiazepine, propranolol, carbamazepine 등이 사용.

치료

수면장애 치료의 전반적인 원칙 : 부모를 안심시키고 확신. 낮 시간동안 부모와 적절한 시간을 갖는 아동들은 수면 행동과 관련되어 명확한 제한을 두어도 이 때문에 아동이 상처를 받지는 않음. 아동을 더 많이 재우거나 덜 깨도록 만드는 것이 아니라 부모의 수면을 방해하지 않도록 아동의 수면행동을 조절하도록 교육하는 것. 부모의 치료 이후의 기대에 대해 자세하게 논의하고 가족이 필요로 하는 변화에 대한 부모간의 동의가 있어야 함. 부모가 아동의 수면 문제를 있을 수 있는 부분이라고 받아들이면 아이에 대한 태도가 달라질 수 있음

주간 활동이 불규칙하다면 아동이 자기 조절감을 가질 수 있도록 식사, 낮잠 등의 일과를 일정하게 만들어 주어야 함. 건강하고 연령에 적절한 수면 환경이 필요하며 잠자리에서의 새로운 습관을 만들어 줌 부모는 아동이 깬 상태에서 스스로 잠자리로 가도록 격려하고 필요하다면 아동의 침대 옆에 앉거나 가까이 있으면서 입면하도록 도움. 그러나 이때 아동의 옆에 눕는 것은 바람직하지 않음. 부가 모 대신 잠자리 습관을 대신 수행하도록 함으로서 잠자리 습관을 재구성 할 수도 있음.

행동 치료 : 변화가 필요한 특정한 목표 행동을 설정하여 계약을 하는 것이 필요. 아동이 부적절한 수면 행동을 할 때 부모가 그런 행동에 대해 긍정적 강화를 하고 있는 양상을 줄이도록 할 수도 있으며, 자발적 각성이 예측되는 시간 전에 미리 아동을 깨우는 방법도 포함.

약물 치료 : 수면장애 중 발현하게 되면 지속적인 약물투여가 필요한 장애도 있지만 이 시기에 나타나는 대부분의 수면 장애들은, 증상이 심하거나 빈번하고 환자와 가족에게 미치는 해가 크지 않다면 항상 투약을 고려하는 것은 아님.

심리-사회적 지지 : 수면 장애 삽화가 나타날 때 아동이 안정할 수 있도록 하고 낮 동안 수면 장애 증상과 연관되는 스트레스를 줄여 줌으로써 증상이 완화.

정신치료 및 놀이치료 :  과거의 외상이나 상호관계의 어려움에서 오는 불안이 수면장애의 주원인이 되거나 수면장애 증상과 함께 주간의 행동문제가 동반되는 경우에는 필요.

자조그룹 형성 : 만성적인 경과를 나타내는 수면장애에서는 같은 장애를 갖는 아동들이나 부모간의 모임이 도움이 됨.

Chronotherapy(Resetting of the Biological Clock)

결론 : 대뇌가 성숙해 감에 따라 수면 양상이 변하므로 발달 시기마다 두드러진 수면 문제가 달라질 수 있음. 아동의 발달단계에 따른 정상적인 수면 양상을 알고 있어야 수면문제에 대한 개입. 또한 행동의 조직화 같은 생물학적인 취약성과 더불어 부모와의 관계의 어려움이 수면 문제로 나타날 수 있으므로 이에 대한 고려가 이루어져야 함.