성 발달장애 Sexual Development Disorder

출처 : 소아정신의학(2005), 대표 저자 : 홍강의, 중앙 문화사

아동기의 정상 성 발달

성행동 또는 성적 활동은 인간의 본능에 근간을 두고 있지만 정치적, 문화적, 경제적, 사회적, 종교적, 의학적 요소들에 의해서 영향. 성 발달 sexual development 은 몇 가지 발달적 요소로 구성. 첫째, 정신성적 발달 psychosexual development로서 이것은 인격 형성에 영향을 미침. 둘째, 성적 요소 gender 로서 이것은 자기감 sense of self, 자기 가치 self-worth, 성적 역할 gender role, 성적 정체성 gender identity의 확립에 기여. 셋째, 에로티시즘 eroticism으로서 성 반응에 영향을 미침.

Currier(1981)는 다양한 문화에서 성에 접근하는 일반적인 형태를 성 억압 문화 sexually repressive cultures, 성 제한 문화 sexually restrictive cultures, 성 허용문화 sexually permissive cultures, 성 지지 문화 sexually supportive cultures로 구분.

1. 영아기 : 영아들은 생후 첫 한 달 이내에 기저귀를 갈고 채울 때의 접촉을 통해 성적 감각을 배우게 됨. 갓난 아기들은 엄마 또는 양육자와의 접촉을 즐기며 그것을 기대. 영아기 때 아기들이 자신의 성기를 가지고 노는 것은 드물지 않으며 특히 여자 아이들은 생후 첫 1년에 남자 아이들에 비하여 성기 자극을 흔히 하는 경향. 남자 아이들의 경우는 2~3세경이 되었을 때 자신의 성기를 만지거나 자극하는 경향.

영아들은 자신의 신체에 대한 탐색과 몸의 경계를 인식하기 위하여 자신의 몸을 만지기 시작하지만 사실상 쾌락은 1차적 동기 primary motive. 이렇게 스스로 느끼는 쾌락은 자율적 행위이며 이것은 분리-개별화 separation individuation 과정을 도와서 독립적 정체성을 확립하는데 기여.

영아기의 성기에 대한 흥미는 정서적 건강과 양육자와의 관계에서의 안정성과 연관. 아동-양육자간 관계에 문제가 있는 경우 아이는 여러 가지의 이상 행동을 보일 수 있음. 자신의 성기를 가지고 놀거나 자극하는 현상이 심각하게 박탈된 고아원의 아이들에게서는 관찰되지 않는다거나 엄마와의 관계에 문제가 있는 아이들은 정상적 관계의 아이들에 비해 자신의 성기 자극을 하지 않았다는 연구 결과가 보고. 어린 아기는 성장해가면서 엄마와의 관계를 통해 형성된 고도의 감각적 즐거움과 함께 성인기의 성적 발달 과제를 향한 한발을 내딛게 되는 것. 자신의 성기의 분화와 인식을 통해 자기의 개념 concept of self 내에 성기와 성기의 기능을 통합함으로써 대인 관계를 포함한 정신성적 발달의 단계를 거쳐 나감.

2. 걸음마기 : 타인이 화장실에서 용변을 보는 것을 관찰하고 자신의 대장의 움직임을 통해 용변 toilets에 대해 관심을 갖기 시작. 이것을 "항문 에로티시즘 anal eroticism". 15개월 무렵부터 대부분의 아이들은 성의 구별을 인식하기 시작하고 이성의 성기를 관찰하게 되면서 이 과정은 더욱 촉진. 성기를 노출시키면서 우쭐대거나 남에게 보여주는 행동이 흔히 관찰되는 시기. 18개월 무렵부터 여자 아이들은 자신의 아버지를 향해 애교를 부리면서 다소간 성적으로 행동하기 시작하는 경우가 종종 있는데, 이것은 엄마의 성적 역할gender role에 대한 초기 동일시를 시사하는 것. 이런 모습을 어른들이 좋아하는 반응을 보면서 여자 아이는 자신의 여성성에 대한 자신감. 이 시기에는 목욕을 하거나 기저귀를 가는 동안 자신의 성기에 대한 인식이 점차 증가. 이 시기의 여자 아이들은 남자 아이들에 비해 자위행위를 덜 하게 되는 반면, 남자 아이들은 만 2세 무렵부터 시작되어 지속적으로 하는 경향. 여자 아이들의 경우는 남자 아이들에 비하여 보다 간접적인 방식. 2~3세경의 몇몇 여자 아이들은 남근 선망 penis envy의 징후를 보이기도 하는데, 이들은 자신이 남근이 있다고 고집하고 서서 소변을 본다거나 성기 부위에 막대기나 장난감을 붙이려고 하는 등의 행동을 보이는 경우. 서구 문화에서는 2세경의 성적 사회화는 자율성, 분리-개별화, 대소변 가리기 훈련, 성기 청결 등의 문제와 맞물려 있음

3. 학령 전기 : 학령 전기 무렵 아이들의 성적 관심은 형제 또는 또래로 향하게 됨. 대부분의 아이들이 4세 무렵 소꿉장난을 하면서 엄마, 아빠 놀이, 또는 의사 놀이. 아이들의 반이 성적인 놀이 또는 자위행위를 한다고 함. 오이디푸스 시기라고 불려지기도 하는 이 나이에는 성적인 관심이 증가되며 반대성의 부모에 대한 관심이 집중. 이 무렵 아이들은 해부학적 차이, 성 관계, 출산 등에 대한 많은 질문. 남자 아이들은 엄마와 결혼하거나 같이 자기를 원하기도 함. 3세에서 5세 사이의 여아들은 아빠와의 관계에서  성적으로 고조된 느낌을 갖지만 성적인 접촉을 시도하려는 것 대신, 부녀관계에서 특별한 대우를 받고 있다는 느낌을 성취하고자 함 .

4. 학령기 : 초등학교에 입학하게 되는 이 시기에는 상대적으로 성적 활동 또는 관심도가 줄어듬. 이 시기는 만 6세에서 사춘기까지의 시기로서 "잠복기 latency". Kinsey 등(1953)의 연구에서는 남아의 58%, 여아의 48%가 이 시기에 성적 놀이를 즐기며 잠복기는 상당히 약하게 표현되고 문화적인 영향을 많이 받는 것 같다고 말함. 성 제한 문화 sexually restrictive culture에서조차 6~12세 아이들은 지속적으로 성적 활동이 증가. 학령기의 아이들은 더 이상 엄마의 가슴을 만지려 하거나 자신의 성기를 보여주려는 행동은 안하지만 사람의 그림을 그릴 때, 여자의 가슴이나 성기를 그리는 경향이 있고 또래 친구들의 성기를 만지거나 자신의 성기와 비교해 본다거나 성적 농담을 하는 등의 행동과 같은 성적 활동. 부모들은 아이들이 성장함에 따라 좀 더 조심스럽게 행동. 부모의 조심스러운 태도에 대해, 아이들은 신체에 대하여 매우 개인적 private이고 때로는 나쁘고 더러운 것이라는 부정적 개념을 가질 수 있음. 이러한 개념은 계속되어 부모들이 자녀가 성장함에 따라 양육하는 방식에 영향을 미침

아동기의 성 관련 문제

1. 자위행위 및 기타 성행위 :  아이들이 자위행위를 하는 모습을 보거나 또래 친구와 성적놀이를 하는 것을 본 부모들은 이러한 행동이 문제를 유발하지는 않을까, 혹은 지속되지는 않을까 우려를 하며 의사나 임상가를 방문하는 경우가 종종 있음. 아이들은 천성적으로 호기심이 많고 자신 주변의 모든 것을 탐색하고 싶어함. 동시에 자신의 신체에 대해서도 파악하려 하는 경향. 생후 초기 영아기 때부터 유아기 동안 성적 감정을 갖는 것은 매우 정상적인 현상이며 건강한 정신성적 발달에 필수적인 요소. 영유아기 동안에 행해지는 대부분의 성적 놀이는 자신의 성기를 만지거나 자극하는 자위행위. 유아기 무렵에는 또래 친구들과의 관계가 형성되어 가면서 친구의 팬티를 벗기고 서로의 몸을 탐색하고 성기를 만지거나 어른들처럼 키스나 포옹을 연습해 보기도 함. 부모는 아이가 성장함에 따라 성기에 대한 호기심이 커지고 기분이 좋기 때문에 만지거나 자극하는 행동이 자연스러운 것임을 깨달을 필요.

학령 전기 아이들이 자위행위하거나 또래 친구들과 성적 놀이를 하는 반면, 학령기 아이들은 혼자서 자기 방 안에 들어가서 자위행위를 하는 경향. 자녀의 자위행위를 목격한 부모는 이것이 지극히 정상적인 행동이며 발달 과정에서 흔히 나타날 수 있는 것임을 인식해야함. 이러한 부모의 올바른 인식을 통해 아이들이 정상적으로 자신이 속한 문화에 적합한 성과 관련된 표현을 발전시켜 나가게 되는 것.

유아들의 자위행위에 대해서 부모들에게 다음과 같이 대처하라고 권고. 첫째, 너무 과잉 반응을 보이지 말아야 함. 즉, 아이의 손을 철썩 때리면서 "그런 행동은 더럽고 안 좋은 행동이다"라고 말하는 경우 아이들의 자위행위는 더 계속되거나 심해질 수 있고 자신의 신체에 대해 수치스러움을 느끼기 때문에 나중에 다른 성 문제가 나타날 수 있음.  둘째, 아이들의 자위행위를 무시하는 것도 좋지 않음. 그럴 경우에는 아이가 자위행위가 다른 사람들 앞에서 해도 괜찮은 것으로 인식. 부모는 아이에게 이러한 행동은 방이나 목욕탕과 같은 곳에서 혼자 있을 때 하는 것이라고 설명해 줄 필요가 있음. 셋째, 부모가 자녀의 자위행위에 대해 처벌이나 수치스러움을 주지 않는 선에서 인정하지 않는 태도를 취하는 것도 도움이 됨. 즉, 아이의 주의를 다른 곳으로 분산시킨다거나 아이와 함께 자주 놀아주려고 노력하는 태도가 자녀의 자위행위를 줄어들게 만들 수 있음.

아이들에게 정상적인 발달과정에서 보일 수 있는 자위행위만 나타나는 것은 아님. 아이들은 긴장하거나 불안할 때, 자신의 성기를 만지는 경우가 있는데, 이 경우는 정상적으로 단순히 재미로 하는 자위행위보다 더 빈도가 잦은 경향. 아이들이 공공장소에서 반복적으로 자위행위를 하거나 성인들의 성 행위를 모방하는 등의 이상성 행동을 하는 경우는 전문가를 즉시 방문하여 그런 행동의 원인을 알아보는 것이 좋음. 자위행위 자체보다 왜 자주 또는 지나치게 하는 가의 원인을 찾아내고 돕는 것이 중요.

2.성폭력 피해 아동들이 보이는 성문제 행동 : 성폭력 피해를 입은 아동들은 또래 아이들에 비해 불안, 해리 증세와 같은 정서문제 및 반항성 장애와 같은 행동 문제. 성폭력 피해 아동들은 성 발달 및 성 정체성과 향후 확립될 성 친밀감 능력에 문제가 발생.

자신이 당한 성폭력 경험과 관련된 성적 행동을 반복적으로 되풀이 하는 경향. 과다한 성적 각성 sexual hyperarousal, 성 행동화 sexual acting out를 보인다고 함. 성폭력을 당한 어린이들이 즐거움과 욕구 만족을 얻고 성폭력에 대한 외상을 극복하려는 수단으로서 이후에도 성 접촉을 스스로 시도. 매춘 여성들의 36% 정도가 어린 시절에 근친상간을 당한 과거력, 성폭력 피해 소년들에서 성적 행동 문제의 발생 빈도가 더욱 높다고 보고 .

미국 소아청소년 정신의학회 (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry)에서 부모들을 위해 발간한 서적에서 성폭력 피해 아동들에서 다음과 같은 징후 sign들이 나타날 수 있다고 조언. 또래나 어른들에게 노골적으로 성 행동을 보이는 경우가 있는데, 사실상 이것은 성폭력 아동의 가장 특징적인 행동. 이를테면, 공공장소 또는 타인이 보는 데서 어떤 물체를 자신의 성기 속에 삽입하면서 자위행위를 한다든지, 놀이를 하면서 성관계의 모습을 연출한다든지, 또래나 부모 또는 다른 성인의 성기를 만지려고 하는 행동을 보인다면 아동이 성폭력 또는 성추행을 당한 것은 아닌지 의심해 보아야 함. 성폭력을 당한 아동들은 공포 반응 및 성적 억압 경향도 보임,

성폭력 피해 아동들에서는 두 가지의 대조적인 적응양상, 성폭력 경험 이후 반복적인 성행동을 통해 폭력에 대한 외상 trauma을 극복하는 방식을 택하는 피해 아동이 있는 반면, 성적 자극을 회피하는 적응 방식을 보이는 아동이 있다는 것. 성폭력 아동들이 사건 이후 비정상적 성행동을 보이는 것 이외에, 성적 정체성 gender identity과 성 지향 sexual orientation에 문제가 생길 가능성. 성폭력을 당했던 여 아들이 성폭력 경험이 없었던 여아들에 비하여 청소년기에 성 정체성에 대한 갈등을 더욱 심하게 겪는 것으로 보고.

성폭력 피해 여아들은 성폭력 경험 이후 어린 시절 초기부터 남성의 성 역할 행동을 선호하고 남성을 동일시하는 경향이 더욱 크다고 보고. 이러한 원인에 대하여, 성폭력 피해 여자청소년들이 관계가 소원한 엄마보다 더욱 우월하고 학대하는 아버지를 동일시함으로써 여성 성적 정체성 female identity의 확립에 어려움을 겪게 되기 때문이라고 가정. 성폭력을 당한 여아들이 남성적인 성적 역할 행동을 현저하게 나타내며 여성인 것에 대해 매우 불행하다고 느끼고 자신의 성기에 대해 거부하면서 남자가 되기를 강렬하게 원하는 현상을 보고. 성폭력 피해 여아들은 피해를 당하지 않은 여아들에 비하여 거칠고 과격한 놀이에 더욱 활발히 참여하며 남아들처럼 옷을 입고 다니기도 하며 남아들과 더 잘 어울리는 경향.

성폭력 피해를 입은 남아의 경우도 여아들과 유사한 성 정체성 문제를 겪는 것으로 알려짐. 성폭력 남아들은 여아들의 옷을 입는 행동을 보이고, 여아들과 어울려 놀이를 하는 경향. 어릴 때 성폭력을 당했던 남아가 성인이 되어 남성에 대한 성 정체성 문제를 겪게 됨. 어린 시절 성폭력 피해 경험이 있는 경우 성인 남성들은 강박적인 성 행동을 보이거나, 동성애자로 발전되기도 하며 동성애 혐오자, 혹은 성 기능 장애를 지니게 될 수도 있음.

성 발달 장애  Sexual Developmental Disorder

1.개념 및 용어 : 아동기의 성 발달 장애의 협의의 범주에는 소아기 성적 정체성 장애 gender identity disorder, 염색체 이상에 기인한 간성상태 intersex condition, 소아기의 성 지향 sexual orientation 문제 등이 포함.

인간의 성은 해부학적, 생리학적, 심리학적, 문화적인 요소와 다른 사람과의 관계, 환경적 경험들에 의해 결정. 이러한 인간의 성에는 생물학적으로 남성이냐 여성이냐를 결정짓는 신체적 또는 생리적 특징인 성을 비롯하여 성 정체성 sexual identity, 성적 정체성gender identity, 성적 역할 gender role, 성적 지향 sexual orientation등이 포함.

일반적으로 성 정체성sexual identity과 성적 정체성gender identity은 유사한 개념으로 사용되기도 하나 성 정체성sexual identity은 염색체, 외성기, 내성기, 호르몬 등과 같은 생물학적인 특성에 따라 자신이 남성 또는 여성임을 아는 것을 말함. 남자의 경우 임신 6주 때, 안드로겐 androgen이 나와 남성이 발달하게 되며 3개월 말에 완료. 여자의 경우, 외부로부터 안드로겐이 과다하게 되면 외성기가 남성 성기와 비슷.

성적 정체성gender identity은 자신이 남자 또는 여자라는 느낌을 반영하는 정신적 상태로서 문화적으로 결정된 태도, 행동 양상, 남성성 masculinity, 여성성 femininity이라고 부르는 속성들의 집합.

성적 역할 gender role은 대체로 성적 정체성에 따라 일치되어 나타나는 태도 및 행동. 아동에서 성적 역할 선호도는 장난감에 대한 흥미, 역할과 공상 놀이 등 다양한 방법으로 나타남. 개념적으로 성적 역할 행동의 양식에 근거하여 남성적 혹은 여성적으로 간주.

생물학적인 성sex과 성적 정체성gender identity이 일치하지 않아 갈등이 일어나는 경우 성적 정체성 장애 gender identity disorder. 즉, 자신의 생물학적인 성에 대해 지속적으로 불편감을 느끼고 반대성이 되고자 하는 소망이 강하고 지속적일 경우.

성적 지향sexual orientation이란 개인의 성적 충동이나 애정 욕구의 대상이 이성인지 혹은 동성인지에 대한 것. 성적 충동 sexual impulse의 대상이 동성인 경우를 동성애 homosexual, 이성인 경우 이성애 heterosexual, 양쪽성 모두가 대상인 경우를 양성애 bisexual로서 구분.

2. 성 염색체 이상 :

1) 클라인펠터 증후군 Klinefelter syndrome

2) 47,XYY 증후군

3) 47, XXX,  48, XXXX

4) 터너 증후군 Turner syndrome

3. 성적 정체성 장애 Gender Identity Disorder

1) 정의 : 성적 정체성 장애는 자신의 생물학적 성과 성적 역할에 대해 지속적으로 불쾌감과 불편을 느끼고, 자신과는 다른 성에 대한 강하고 지속적인 정체성을 가지고 있어 반대 성이 되기를 소망한다는 증거가 있는 경우.

성적 정체성 gender identity은 한 개인이 자신이 남자 혹은 여자라고 여기는 기본적인 느낌을 말하는데, "자신이 남자 혹은 여자라는 확신"과 정서적인 측면을 포함. 성적 정체성 장애 아동은 자신이 신체적으로 남자 혹은 여자라는 것은 알지만 자신의 신체적인 남성성과 여성성에 불편감을 느끼고 자기는 반대성의 정체성을 갖는 것.

DSM-lV에서는 소아기 성적 정체성 장애, 청소년 및 성인 성적 정체성 장애 및 기타 성적 정체성 장애로 구분. ICD-10은 3가지 독립적인 장애를 포함. 소아기 성적 정체성 장애, 이중역할 의상 도착증, 성 전환증, 이 3가지 장애는 모두 DSM-lV에서는 성적 정체성 장애의 단일 범주에 해당된다.

2) 역사 : 1950년대 두 연구로 인해 성적 정체성 발달에 잠재적인 문제를 가진 아동에 대한 관심이 증가. 첫째, 다양한 간성 intersex 아동에 대한 연구에서 Money등(1957)은 성정체성 형성은 생후 18~36개월 사이에 일어남. 반음양 아동의 애매한 성적 생물학에도 불구하고 이들이 한쪽 성으로 확실하게만 양육된다면 안정적인 성적 정체성을 발달. 둘째, 흔히 성전환증으로 알려진 성적 정체성 장애의 성인에 관한 후향적 임상보고서(Benjamin 1954)는 이 상태에 대한 행동학적 표지자가 아동기의 생후 몇 년에 나타날 수 있다고 함.

30여 년 전 Green과 Money(1960)는 신체적 혹은 생물학적 이상이 없는데도 성적 역할이 일치하지 않는 행동을 하는 5명의 소년을 보고하였는데, 20년 후에 DSM-Ⅲ 아동기 성적 정체성 장애 진단으로 통합. 성인 동성애에 관한 일련의 연구는 아동기 반대성 행동의 지속은 나중에 동성애의 강한 발달학적 예측인자라는 것을 지적. 동성애가 DSM 정신장애에서 삭제된 1973년 이래로 동성애를 치료하려는 노력이 감소되고 있지만, 성 지향을 결정하는 인자가 무엇이냐에 대한 흥미는 지속.

3) 역학 : 아동에서 성적 정체성 장애의 유병율에 대한 공식적인 연구는 없기 때문에, 아동기 유병율은 성적 정체성 장애(성전환증)의 성인 유병율에 관한 자료로부터 추정. 이런 자료는 성 전환수술이나 호르몬 치료를 위해 병원을 방문한 사람에 근거하기 때문에, 성적 정체성 장애의 유병률이 과소 평가.

네덜란드에서 성전환증의 유병율은 남자 11,000명당 1명, 여자 30,400명 당 1명의 유병율. 유병율에 대한 좀 더 공정한 추정치는 특정한 반대성의 행동을 평가받은 아동들의 연구로부터 판단. 예를 들면, 널리 사용되는 아동기 행동 정신 병리의 부모 보고용 설문지인 아동 행동 평가척도(Child Behavior Checklist ; CBCL)의 표준화 연구는 반대성의 동일시에 관한 두 문항인 "반대 성처럼 행동한다. ", "반대 성이 되고 싶어 한다. "에 표기한 어머니들의 퍼센트에 관한 정보. 두 문항 모두 나이와 임상 상태에 관계없이 남아보다 여아에서 더 많았고, 반대 성처럼 행동하기가 반대 성이 되고자 하는 소망보다 더 많음.

성적 정체성 문제 때문에 의뢰율은 남아들이 여아들 보다 더 자주 의뢰. 클리닉에 남녀 의뢰비는 6.6  : 1이다. 의뢰율에 남녀차이는 남아가 여아보다 성적 정체성 장애에 대한 취약성이 크고, 사회적인 인자 때문에 남아가 여아보다 의뢰되는 경우가 많음. 왜냐하면, 또래와 어른들이 남아보다 여아들의 이성 역할행동을 잘 보아 넘기기 때문. 어른들은 여자같은 남아 "sissy boy"보다 남자 같은 여아"tomboy"가 동성애와 같은 비정형적인 결과로 될 가능성이 적기 때문에, 여아에서 이성 역할 행동에 관해서는 거의 걱정을 하지 않음.

4) 원인

(1) 생물학적 기전

① 유전적 요소 :  유전적 원인에 대한 가설은 동성애가 유전된다는 많은 연구에서 출발. 이란성 쌍생아보다 일란성 쌍생아에서 동성애 일치율이 더 높음. 하지만 일란성 동성애 일치율은 방법론으로 잘 짜여진 논문에서도 약 50%. Hammer 등(1993)은 남자에서 성 지향에 대한 최초의 분자유전학적 연구에서 모계 남자친척에서 동성애가 증가한다는 점에 착안하여, X 염색체의 DNA 연계성 linkage 분석을 통해 성 지향에 특이한 표지자를 X 염색체 장완 long arm의 일부분인, Xq28의 원위 부분에서 발견. 성적 정체성 장애의 기원에 대한 유전학적 연구의 결과가 적절한지에 대해서는 아직까지 명확하지 않음.

② 성 호르몬 :  동물과 인간 연구에서 산전 호르몬 환경의 변화가 성적 역할 행동, 성적 정체성 및 성 지향의 발달에 영향을 미칠 것이라는 증거. 선천성 부신피질 비대증 Congenital Adrenal Hyperplasia(CAH) 여아 연구에서 그들 행동이 정상 집단보다 좀 더 남성적이라고 보고. 비록 여자가 되는 것에 대해 양가감정을 가지거나 혹은 남아로서 양육되는 경우가 일반 인구에서 여자보다 CAH 여아에서 훨씬 더 높지만, 성적 정체성에 관한 CAH의 영향에 대한 증거는 확실하지 않음.

③ 성과 관련된 인지능력, 신경심리학적 기능과 신경해부학적 구조 :  많은 연구들은 남녀의 인지능력, 손잡이, 신경심리검사, 뇌파 양상, 피문 비대칭 dermatoglyphic asymmetry을 포함한 이들 영역에서 성 지향의 차이를 제시. 많은 자료들이 예비연구이고 단지 한 편의 연구결과이며, 결과가 재현되지 않고, 방법론적인 문제가 있기 때문에 조심스럽게 해석.

④ 동기간의 성비와 출생 순위 : 동기간의 성비 sibling sex ratio는 형제 대 자매의 비. 출생 성비는 거의 106 대 100. 성적 정체성 장애를 가진 동성애자의 동기간 성비를 연구했는데, 성비가 131 : 100으로 일반 인구와 유의한 차이. 대조적으로 성적 정체성장애를 가진 비동성애자의 동기간 성비 (117:110)는 일반인과 유의한 차이가 없었음. 사춘기 전기의 계집애 같은 남아, 남자 동성애, 성적 불쾌감을 느끼는 청소년 샘플의 동기간의 성비가 141:110으로 일반인구보다 유의하게 높다고 보고.

동성애자의 출생순위 birth order에 관한 연구는 동기간의 성비에 관심을 가졌던 연구자들에 의해 진행되었는데, 두 개의 오래된 연구에서 출생순위에 대한 지수가 이론적인 평균보다 유의하게 컸는데 이것은 동성애자가 일반인보다 더 출생순위가 늦다는 것을 의미. 킨제이 연구소의 자료에 대한 재분석에서 동성애자는 이성애자보다 유의하게 늦게 태어난다는 것을 발견.

⑤ 신체적 외모 :  성적 정체성 장애 아동의 외모는 얼굴이 아름답고, 고운 머리카락과 부드러운 살결, 우아한 행동 등을 발견. 외모가 아들을 여성화시키고 싶은 엄마의 의식적, 무의식적 소망을 자극한다고 생각. 반대성을 동일시한 남아와 정상 남자 대조군의 신체적 매력을 체계적으로 연구. 계집애 같은 남아의 부모들은 대조군 부모보다 자신의 자식을 영아기에 예쁘고 여성적인 것으로 기술. 여자 같은 남아들의 부모들은 타인들의 아이가 여자같이 아름답다고 했다는 것을 더 회고. 기억한 아이의 아름다움의 정도는 엄마가 아들의 여성화 행동을 격려한 정도와 상관 관계.

대학생들로 하여금 임상 평가시에 찍은 사진을 가지고 성적 정체성 장애를 가진 남아와 대조군 남아의 매력을 평가. 성적 정체성 장애를 가진 남아는 대조군에 비해 유의하게 매력적. 후속연구에서 성적 정체성 장애를 가진 여아들은 정상대조군에 비해 유의하게 매력이 덜함. 외모는 성적 정체성 장애의 발달에 유발인자이며, 이것을 지속되게 할 수 있고, 이 질병의 임상 징후의 하나일 수 있다는 정도로 생각됨.

(2) 정신사회학적 기전 및 가설 :

①산전의 특정 성 선호 :  성적 정체성 장애를 가진 아이의 부모가 산전에 다른 성의 아이를 소망한 정도는 대조군과 유의한 차이는 없음. 엄마가 딸을 원한 것은 자녀들의 성 구성과 동기의 출생순위와 유의한 관계. 원치 않은 성을 출산한 어머니는 성에 대한 병적 애도반응 pathological gender moorning을 보일 수 있고,  딸에 대한 소망이 반대성의 옷을 입히거나 묵인하게 되고, 아들이 계집애 같은 행동을 보일 때 엄마의 우울증이 줄어듬.

남아에서 부모가 반대성의 행동을 묵인하는 것은 산전에 특정 성의 선호와 관련. 딸에 대한 강한 소망은 정신의학적으로 보면 딸을 기르고 싶고, 딸에게 보살핌을 받고 싶은 욕구. 이것은 종종 엄마 자신의 아동기에서 기원한 보상적인 욕구를 반영. 예를 들어 딸을 낳아 나풀거리는 드레스를 입히고 긴 머리를 빗겨주고 싶어 하는 엄마가 자신은 어릴 때 정작 그런 경험을 결코 해보지 못했던 것을 딸을 통해 경험해보고자 하는 보상적 소망.

② 사회적 형성과 강화 :  부모 또는 아이에게 중요한 대상이 아이를 반대성과 관련된 성적 역할 행동을 하도록 사회화시킨다는 것. 이것은 아이에게 반대성의 옷을 입히거나 반대성에 적합한 장난감을 주거나 반대성의 사회적 역할 놀이를 격려, 반대성에 더 큰 가치를 부여하는 언급을 많이한다는 것. 실제로 아동이 자신이 스스로 적극적으로 반대성의 옷을 입는 경우는 비교적 드묾.

성적 정체성 장애가 일부에서는 갑자기 나타나지만, 대개는 서서히 진행. 반대성의 행동이 처음 나타났을 때 부모의 가장 흔한 반응은 관대함과 무반응이고, 이런 행동을 격려하는 경우가 행동을 막는 경우보다 많았음. 남아에서 어린 시절 초기 반대성의 행동을 부모가 허용하는 정도가 첫 평가시 아동의 반대성 행동의 심각도와 상관 관계. 초기에 반대성의 행동을 부모가 허용하거나 강화시키는 것이 중요한 원인.

부모가 반대성 행동에 대해 허용적이고 강화하는 태도를 보이는 현상은 여러 가지 요소들에서 비롯. 이러한 요소들로서 정신성적 이상적 발달에 대한 부모의 태도와 가치, 반대성 행동이 정상이고 일시적일 뿐이라는 전문가의 피드백, 부모의 정신병리 및 부부 불화와 같은 요인.

③ 부모-아동 관계 : 여자 같은 남아와 대조군 남아의 부모들로 하여금 생의 첫 5년 동안 아들과 공유한 시간의 양을 평가. 예상과는 반대로 여자 같은 남아의 엄마들은 대조군엄마들보다 아들과 적은 시간을 보냈다고 회고. 반면 여자 같은 남아의 아빠들은 예상대로, 대조군의 아빠들에 비해 생후 2세에서 5세까지 적은 시간을 보냄.  성적 정체성 장애 여아를 대상으로 한 부모-자식관계에 관한 체계적인 연구는 없지만, 모녀관계는 흔히 갈등관계이며 친밀하지 못하여 엄마로부터 탈동일시 disidentification하는 양상을 초래. 결과적으로 여성성을 평가절하하고 남성성을 과대평가.

④엄마의 정신성적 발달 : 극도로 여자 같은 남아의 엄마들은 아동기 때는 여성적이었으나 부녀관계에서 문제가 생긴 후 소위 "말괄량이 tomboyishness 이상의 남성성"이 형성된 것이라고 언급. 비록 그들은 사춘기 남자가 되고 싶다는 소망을 포기하였지만, 성인이 되었을 때 그들의 여성성에 대해서는 다소 불편해한다는 것. 또한 여자 같은 남아의 엄마들은 정상남아의 엄마들보다 자신을 말괄량이라고 기술. 지금까지의 많은 연구들에서는 반대성을 동일시한 남아의 엄마 대부분은 성적 정체성 장애에 대한 공식적인 아동기 병력을 갖지 않다고 제시. 아마도 아이의 정신성적 요소들이 다양한 엄마의 정신 병리와 상호작용하여 아동의 정신성적 기능에 영향을 미칠 것으로 추측.

⑤ 전반적 정신병리 : 성적 정체성 장애 아동의 부모들이 다른 임상군의 부모에 비하여 정신 병리와 부부간 불화. 여자 같은 남아의 엄마들은 정상군에 비해 우울증 수준이 높았고 경계성 인격 장애의 성향이 더 많았음. 이런 전반적 정신병리가 성적 정체성 장애의 발생에 어떤 영향을 미치는지는 명확하지 않음. 엄마의 장애 정도가 반대성의 행동의 허용 정도와 상관관계가 있다는 좀 더 단순한 가설을 세워볼 수 있는데, 이는 아마도 엄마의 정신병리 정도가 심하면 심할수록 아동의 이상 행동에 적절하게 반응할 수가 없기 때문.

⑥ 분리 불안 : 성적 정체성 장애 남아 25명 중 15(60%)명이 분리불안장애 Separation Anxiety Disorder DSM-Ⅲ 진단기준에 일치. 모자 관계가 붕괴되면서 아동에게 심한 분리불안장애가 생기는 경우 아동은 신체적 혹은 정서적으로 엄마의 부재를 극복하고 공상을 통해서라도 엄마와의 결합을 회복하기 위해서 반대성의 행동이 나타난다는 것. 엄마를 모방하면서 남아는 엄마가 되는 것과 엄마를 소유하는 것을 혼돈. 반대성의 행동은 부분적으로 엄마의 상실로 생긴 불안을 완화시켜주는 역할. 그러나, 분리불안장애와 성적 정체성 장애간의 인과관계를 무비판적으로 받아들이는데 주의가 필요. 분리불안장애가 실지로 성적 정체성 장애를 선행하는지 혹은 반대성 행동이 분리불안 장애의 출현을 뒤따르는지 분명치 않음.

5) 임상 특징

성적 정체성 장애의 초기 행동징후는 대부분 걸음마기와 학령 전기에 나타나는데, 이 시기는 보통 관습적인 형태의 성 고정 행동이 처음으로 관찰되는 때. 남아에서 55%가 만 3세 경 무렵에 이성 복장 착용 cross-dressing을 보였고 80%가 만 4세까지, 그리고 90%는 만 5세 이전에 이성 복장 착용.

남아에서 임상 양상은 적어도 8가지를 포함. (1) 여자가 되었으면 하는 바람을 빈번히 이야기하거나 자신이 여자라고 주장, (2) 해부학적 불쾌감을 말과 행동으로 표현하며(자신은 자신의 성기를 좋아하지 않으며 여자의 성기가 좋다고 말함, 여성 생식기를 가졌다는 공상을 증진시키기 위해서 앉은 자세로 오줌), (3) 여성 옷차림을 흉내 내기 위해서 여자 옷을 빈번하게 입음, (4) 공상놀이에서 여성역할을 좋아하고 남성 역할을 피함, (5) 전형적인 여성형 장난감과 여자다운 활동을 좋아하고 남자용 장난감과 남자다운 활동을 피함, (6) 여자다운 매너리즘을 반복적으로 보임, (7) 놀이친구로 여자를 좋아하고 남자친구를 피하거나 싫어함, (8) 거친 놀이나 남자들과 집단놀이에 참여하는 것을 피한다.

여아에서 임상 양상도 남아와 비슷. (1) 남자가 되었으면 하는 바람을 빈번히 이야기하거나 자신을 남자라고 주장하는 것, (2) 해부학적 불쾌감을 말과 행동으로 표현(음경을 가졌으면 좋겠다는 바람을 이야기 하고 음경을 가졌다는 공상을 증진시키기 위해서 서서 오줌), (3) 여성 옷을 입는 것을 극도로 혐오하고 남성 옷차림을 주장. (4) 공상놀이에서 남성역할을 좋아하고 여성 역할을 피함, (5) 전형적인 남성형 장난감과 남자다운 활동을 좋아하고 여자전용 장난감과 여자다운 활동을 피함, (6) 남자다운 매너리즘을 반복적으로 보임, (7) 남자친구를 좋아하고 여자친구를 피하거나 싫어함, (8) 거친 놀이나 남자들과 집단 놀이에 참여하는 것에 강한 흥미를 보임.

성적 정체성 장애가 있는 개인에게 있어서 고통이나 기능장애는 생활 주기에 따라 다르게 나타남. 어린 시절 초기에는 자신에게 부여된 성에 대한 불행감으로 나타나며, 반대성이 되고자 하는 소망이 일상적인 활동을 방해. 어린 시절 후기에는 나이에 적절한 동성 또래와의 관계 및 사회적 기술의 실패로 인해 고립과 고통을 겪게 되고, 어떤 소아는 이미 결정된 성에 맞는 옷차림을 해야 한다는 고통과 압력으로 학교 가기를 거절. 성적 정체성 장애가 있는 대부분의 아이들은 사회적으로 고립. 고립과 배척감은 자존심을 저하시키고 학교를 혐오. 동년배의 괴롭힘은 소아에서 보는 흔한 후유증. 남아는 가끔 뚜렷한 여성적 매너리즘과 대화방식.

이 장애로 인한 장애는 매우 광범위하여 일부 아이들의 생활은 이 장애로 인한 고통을 줄여주는 활동에만 국한. 흔히 그들은 외모에 집착하는데, 특히 반대성의 역할을 수행하는 전환기 초기에 그러함. 양쪽 부모나 또는 한쪽 부모와의 관계 역시 심각하게 손상. 아동의 경우 또래 관계 또는 사회적 고립, 낮은 자존감, 분리 불안, 그리고 우울증 등이 동반. 사춘기에서는 특히 우울증, 자살하려는 생각 및 자살기도의 위험이 높음.

6) 진단기준 및 감별 :

(1) 진단기준 : 소아기와 청소년기의 성적 정체성 장애 및 정신 성적장애와 관련된 DSM-lV 진단은 성적 정체성 장애 gender indentity disorder, 달리 분류되지 않는 성적 정체성 장애 Genderidentity disorder not otherwise specified, 이성 복장 착용증 transvestic fetishism, 달리 분류되지 않는 성적장애 sexual disorder not otherwise specified 4가지.

아동기에는 위 4가지 진단 중 2가지만 관계가 있다. 그러나 청소년기에는 성적 정체성 및 정신성적 장애가 더욱 분화되고 또한 부분적으로 성적행동이 증가하기 때문에 위 4가지 진단기준이 모두 관련.

ICD-10에서는 성적 정체성 장애를 성전환증 transsexualism, 이중역할 의상도착증 dual-role transvestism, 소아기 성적 정체성 장애 gender identity disorder of childhood, 기타 성적 정체성장애 other gender identity disorder, 성적 정체성 장애 특정불능 gender identity disorder, unspecified의 5가지로 분류한다. 소아기의 성정체성 장애, 이중 역할의상도착증, 성전환증은 DSM-Ⅳ에서는 성적 정체성 장애 단일 범주에 해당.

달리 분류되지 않은 성적 정체성 장애의 DSM-lV 진단기준

이 범주는 특정한 성적 정체성 장애로 분류될 수 없는 성적 정체성	장애를 부호화하기 위한 것이다. 예를 들면,

1. 양성 상태(예 안드로겐 불감성 증후군 또는 선천성 아드레날 과식증) 및 이에 동반되는 성적 불쾌감

2. 일시적인 스트레스와 연관되는 이성 복장 착용 행동

3. 반대성의 성징을 획득하기 위한 소망 없이 거세 또는 음경 제거에 지속적으로 집착

〈성적 정체성 장애의 DSM-lV 진단기준〉

A. 강하고 지속적인 반대 성과의 성적 동일시(반대성이 된다면 얻게 될 문화적 이득을 단순히 갈망하는 정도여서는 안 된다). 소아의 경우 다음 사항 중 4가지 이상의 양상이 드러난다

1) 반대성이 되기를 소망함을 반복적으로 말한다.

2) 소년은 반대성의 옷을 입거나 여성의 복장 흉내 내기를 좋아한다. 소녀는 오로지 상투적인 남성 복장만을 고집한다.

3) 놀이에서 강력하고 지속적인 반대성의 역할을 선호하거나 지속적으로 반대성이라는 환상을 갖는다.

4) 반대성이 전형적으로 즐기는 놀이와 오락에 참여하기를 간절히 원함.

5) 반대성의 친구에 대한 강한 선호.

청소년과 성인에서는, 반대성이 되고 싶다는 욕구의 표현, 빈번히 반대성으로 행세, 반대성으로 살거나 취급받고자 하는 소망, 그리고 반대성의 전형적인 느낌과 반응을 자신이 갖고 있다는 확신과 같은 증상들이 나타난다.

B.자신의 성에 대한 지속적인 불쾌감 또는 자신의 성역할에 대한 부적절한 느낌. 소아의 경우, 다음 중 몇몇 양상으로 드러난다. 소년의 경우, 자신의 음경 혹은 고환을 혐오하거나 그것이 사라질 것이라는 주장, 음경을 가지지 않은 것이 더 낫다는 주장, 난폭하고 거친 놀이에 대한 혐오, 전형적인 소년 전용의 장난감, 오락, 활동을 거부함. 소녀의 경우 앉은 자세에서 소변보기를 거부, 음경이 있다고 혹은 갖게 될 것이라고 주장, 유방이 커지거나 월경을 원하지 않는다고 주장, 일상적인 여성 복장에 대한 강한 혐오감. 청소년과 성인의 경우 이 장애는 제 1차 성징과 2차 성징을 없애려는 집착(예 다른 성을 흉내낼 목적으로 신체적으로 성적 특징을 변화 시키고자 호르몬, 외과적 수술, 혹은 기타의 치료법을 요구) ,

또는 자신이 잘못된 성으로 태어났다고 믿는 등의 증상이 나타난다.

C. 이 장애가 신체적 양성(중성 혹은 간성)상태와 같이 나타나지 않는다.

D. 이 장애가 임상적으로 심각한 불편이나, 사회적, 직업적, 혹은 다른 중요한 기능영역에서 심한 장애를 일으킨다.

(2) 감별 진단 :   일부 남아들은 성적 정체성 장애의 이성복장을 착용하는 것과 다른 유형의 이성 복장 착용에 몰두. 후자에서 이성복장 착용은 옷, 신발, 보석 등인데, 이 모든 것이 반대성이 되고 싶어 하는 공상이나 소망을 증진. 전자에서 이성 복장 착용은 팬티나 스타킹 같은 속옷에 국한되며, 성적 정체성 장애 남아에서처럼 이성복장 착용은 자신을 위로해주는 기능. 하지만 반대성을 동일시하는 다른 징후는 동반하지 않음. 사실 이들 소년들은 관습상으론 남성.

의상도착증 진단을 받은 많은 남자 청소년들과 성인들은 아동기에 이런 이성복장을 착용했던 것을 회상. 이성복장에 몰두한 사춘기 전기 아동들의 어느 정도가 의상도착증으로 되는 지에 관한 전향적 연구는 없음.

반대 성 동일시에도 범주가 있다고 생각. 임상적으로 반대성 행동과 단순히 성 역할규범에서 통계적으로 벗어난 것인지를 확인. 남성적이지는 않지만 여성적이지도 않는 소년들도 있다고 제안. 이런 소년들은 지속적이고 심각한 남성 부적합성을 가지며 이로 인해 자기에 대한 부정적인 평가.

여성적이지 않지만 남성적이지도 않는 소녀군. 이들은 DSM-lV 성정체성 장애 진단기준, 기타 성적 정체성 장애 진단에는 맞을 수 있음.

말괄량이 tomboy : 말괄량이는 대조군과 비교해서 친구로 남아를 선호하고 거친 놀이에 흥미를 갖고 총과 트럭을 좋아하는 등 남자다운 특질. 많은 점에서 이런 말괄량이의 반대 성역할 행동은 임상적으로 성적 정체성에 문제를 가진 여아의 남성역할 선호와 유사.  첫째, 말괄량이는 자신이 여성이라는 데 만족. 둘째, 말괄량이들은 청바지 같은 평상복을 선호하지만, 여자 옷을 입는 것을 완강하게 거절하지는 않음. 셋째, 성적 정체성 장애 여아는 말괄량이와 달리 흔히 자신의 해부학적 성에 대해 불편해하고 싫어함.

간성장애 intersex를 가진 아동: DSM-Ⅲ에서는 간성장애는 성전환증의 성인진단에서 제외 진단. 하지만 이 기준은 DSM-Ⅲ-R에서 제외되었으며, DSM-Ⅲ-R에서는 유의한 수준의 반대성 동일시를 보인 간성장애 아동의 성적 정체성 장애 진단 여부를 공식으로 다루지 않음. DSM-Ⅳ에서는 달리 분류되지 않은 성적 정체성 장애에 속함.

7) 예후 : 가장 흔한 예후는 성적 정체성 장애가 사춘기 말이나 초기 성인기까지 지속되는 양상보다는 동성애자homosexual로 이행되는 것. 성적 정체성 장애를 가진 성인 특히 동성에 대하여 성 지향을 가진 경우, 대부분이 아동기에 반대성 역할을 했다는 것을 회고. 하지만 반대성을 동일시한 아동 특히 남아에서 단지 소수만이 사춘기 이후에도 성을 바꾸려는 소망을 지속적으로 보임. 분명하게 아동기의 반대성 동일시는 동성애나 해결되지 않는 성인 성적 정체성 장애의 행동학적 예측인자. 성인 동성애자의 어린 시절 기억을 조사한 연구에서 성 불일치의 정도가 나중에 동성애를 예측할 수 있다고 말해줌. 또한 극단적인 반대 성의 옷을 입는 행동에서 벗어나지 못한 아동만이 청소년기나 성인기까지 성적 정체성 장애가 지속될 위험이 큼.

성 전환에 대한 소망을 포함한 성적 불쾌감의 지속은 아동기에 첫 평가를 받고 청소년기에 추적조사를 받은 환자들보다 청소년기에 첫 평가를 받고 나중에 추적조사를 받은 환자들에서 더 높고, 아동기 동안 지속적으로 여자 아이 같은 행동을 보이는 것은 성인기의 동성애로의 발전과 관련. 그러므로 여자아이 같은 행동의 지속성이 초기 아동기 동안 증상의 심각도보다 더 중요한 예측인자.

성적 정체성 장애 아동은 또래 관계에서 어려움. 학령기의 아동은 성적 역할 행동을 불안해하며 고정된 성적역할에서 벗어나는 것을 용납하지 못함. 성적 정체성장애 아동 남아들은 또래들에게 괴롭힘을 받는데, 이것은 등교거부, 무단결석 및 다른 문제행동, 낮은 자기 존중감 야기. 분리불안은 성적 정체성 장애 아동에게 가장 혼란스러운 상황이며 가족과 또래관계에 어려움.

성적 정체성 장애 아동은 사춘기와 고등학교 시기에 도달하면 대략 이들의 2/3는 동성애로 발전. 또래들의 성적이고 공격적 충동이 거의 성인 수준에 도달하면서, 이런 물리적인 위협에 노출되어 우울증, 무단결석, 약물 남용. 동성애를 용납하지 않는 가족에서 가출. 성인기에 동성애자가 되지 않는 청소년들에서 비록 그들이 이성애자임에도 불구하고 지속된 반대성 행동에 대한 위협, 이것은 동성애자가 경험하는 문제와 비슷. 성적 정체성 장애 여아는 성전환자가 되어서 반대성의 일원으로 살기로 결정. 이중 일부는 그들의 심리적, 행동적 반대 성의 상태를 육체적으로 증가시키기 위해 호르몬 치료 및 수술.

8)치료 :   아동기 성적 정체성 장애의 단기 목표는 사회적 배척 및 갈등의 감소와 기저에 있는 혹은 연관된 정신병리(우울증, 분리불안, 타인과의 대인관계의 어려움)를 경감시켜주는 것.

장기 목표는 사춘기 이후의 성적 불쾌감과 동성애로까지 발전되는 것을 예방하는 것. 성적 정체성 장애의 치료에 관한 일반적인 견해 3가지. 첫째, 성적 정체성 갈등은 청소년기 보다 아동기에 가장 효과적으로 치료,  둘째, 부부불화와 부모의 정신 병리에 대한 치료가 성적 정체성 장애 아동의 치료를 촉진시키므로 아동의 부모와 협력이 중요, 마지막으로 성적 정체성 장애의 문제가 부모 문제인지 아동의 문제인지를 파악하고 치료 목표를 세밀히 고려할 필요.

행동치료, 정신치료, 가족치료, 부모상담, 집단치료, 이들 치료를 절충한 치료법을 포함한 여러 가지 치료적 접근이 성적 정체성 장애 아동을 치료하는데 사용. 성적 정체성 장애 아동에 대한 치료 효과에 대한 경험적 기초가 약하고, 여러 유형의 치료법에 대한 비교 연구도 유용하지 못해서 가장 효과적인 치료 형태는 불분명.

일반적으로 치료는 정신 병리에 대한 이론적 토대를 따름. 예를 들어 행동 치료자들은 차별화된 사회적 강화, 토큰 이코노미 token economy, 자기 통제 같은 다양한 행동학적 접근으로 반대 성의 옷을 입거나 반대성의 장난감만 가지고 노는 등 특정한 성 고정 행동을 변화시키는데 초점.

정신역동적 정신치료는 성적 정체성 장애를 가족의 병리와 아동에서 연관된 성격 정신병리 맥락에서 보는 것을 선호하며, 이들 문제를 성적 정체성 증상 자체로 다루는 것에 무게를 둠.

놀이치료도 분리 불안을 대처할 수 있도록 도와줌.

치료자가 흔히 부딪치는 문제점은 가족과 환자에서 변화에 대한 저항이며, 특히 성적 정체성 장애 아동의 아버지들이 겪는 당황스러운 감정과 수치심을 잘 다루어 주어야 함.

9) 예방 : 생물학적으로 타고난 성향과 심리사회학적 요소들의 상호작용으로 발생되는 것. 성적 정체성 장애가 청소년기 또는 성인기까지 이행되거나 동성애로 발전되는 것을 막기 위해는 특히 심리 사회학적 원인론들을 근간으로 한 예방책을 마련. 즉, 부모가 특정 성의 자녀를 원하여 특정 성의 자녀로 양육하는 것은 아닌지 또는 자녀의 반대성 행동에 대해 묵인 또는 강화하는 태도가 있는지를 주의. 특히 아들의 극도의 여성스러운 행동에 거부감이 없거나 오히려 편안함을 느끼는 엄마의 경우라면 자신이 공격성이나 남성성에 대한 지나친 혐오는 없는지 스스로를 통찰하고 다루어준다면 자녀에 대한 적절한 양육 행동에 도움이 될 것.

또한 부모-자녀 관계에서 불안정 애착이 있는 경우 딸이 남자 같은 성향을 띄는 경우가 많다는 연구 결과가 있듯이 부모는 딸과의 갈등관계를 극복하고 보다 더 친밀한 관계로 발전시키려는 노력.  생물학적으로 타고난 자녀의 성향을 부모가 어린 시절 초기에 개입하여 적극적으로 태도를 취하거나 또는 치료하려고 노력한다면 청소년기 이후까지 성적 정체성 장애가 지속되는 것을 막을 수 있다는 것. 자녀가 문제 행동을 보이는 연령이 어릴수록 부모의 역할은 더욱더 중요하다는 사실.

4. 동성애 Homosexuality

1) 정의 및 진단 :   동성애란 동성의 사람과의 관계에서 성적 만족을 얻는 것. 많은 사람들이 용어에 있어서 병적인 원인에서 근원함을 암시하는 의학적 용어로서의 동성애자 hemosexuals보다는 레즈비언 lesbians이나 게이 gaymen이라는 용어가 더 많이 사용.

동성애에는 다양한 형태가 있어서, 완전히 동성애만으로 살 수도 있으나 이성애를 겸하는 경우. 또한, 이성애자가 일시적으로 동성애적 경험을 할 수도 있음. 동성애 공포 homophobia는 동성애를 부정적인 시각으로 보거나, 동성애나 동성애자에 대해 공포를 가지는 것. 이성애주의 heterosexism은 이성간의 성행위가 다른 어떤 형태의 성행위보다 우선한다는 믿음. 동성애적 성향과 동성애 행위에 대한 공상은 있으나 겉으로는 드러나지 않는 경우를 일컬어 잠재성 동성애 latent homosexuality

1973년도 미국 정신의학회에서는 다수의 동성애자들이 사회적으로 문제없이 활동하고 있어 동성애를 정신과적 질병으로 보지 않게 되었고, 1980년대, 정신의학적 진단분류체계인 DSM에서 동성애를 삭제. 즉 이를 병적이라고 보기보다는 성 지향의 문제 또는 다른 형태의 성 생활 형태. 하지만 이러한 결정 역시 사회, 문화적인 측면의 반영이었지 모든 이가 이에 동의하는 것은 아님. 실제로 1977년에 미국정신과학회에서 회원들을 대상으로 한 조사에서 69%의 회원이 동성애를 비적응적인 양식으로 생각하고 있는 것으로 집계. 1980년 새로 마련된 진단체계에서는 앞서의 여론조사가 반영되어 "동성애 때문에 심적으로 고통 받는 군 egodystonic homosexuality"이 병으로 다시 포함. 1987년 이후 현재까지는 동성애 때문에 심적으로 고통 받는 군이 <달리 분류되지 않은 성적 장애(sexual disorder not otherwise specified) >의 한 부분으로 포함.

현행 동성애와 관련된 DSM-lV 진단기준은 다음과 같고 "동성애 때문에 심적으로 고통 받는 군"은 3번(*)에 해당.

달리 분류되지 않은 성적 장애(Sexual Disorder NOS)

이 범주에는 어떤 특정한 성적인 장애의 진단기준을 충족시키지 않는 성 문제가 포함되며, 이는 성 기능 부전이나 성도착증은 아니다. 예를 들면 다음과 같다.

① 남성다움 또는 여성다움에 대해 자신의 부여한 기준에 비추어 볼 때 자신의 성적 기능 수행이나 기타 특성이 부적절하다는 느낌

②성적 파트너를 단순히 이용되는 물건으로만 여기면서 끊임없이 대상을 바꿔가는 반복적인 성 관계에 대한 고통

③성적 지향에 대한 지속적이고 현저한 고통 (*)

2) 역학 : 우리나라에서 1990년대 이후 동성애자 모임이 생기기 시작하면서 여러 인터넷 동호회를 비롯한 단체가 늘어나고 있지만 체계적인 역학조사는 되어있지 않음. 미국의 경우 1993년 통계로 남성 동성애의 평생 경험률은 2%, 1년 경험률은 1%라고 보고, 기타 구미 각국의 보고는 남성 동성애의 평생 경험률은 1-6%. 여성의 경우는 l~3% 정도. 이들은 동성애적 감정을 사춘기 초기 때부터 가졌다고 보고하고 있으나 실제 동성애적 성적 경험은 사춘기 중기 내지 후기 때 이후. 남자는 19%에서, 여자는 56%에서 동성애 경험 전에 이성적 성경험이 있었다고 함.

3)원인

(1) 생물학적 요소 : 1960년대 이후부터 동성애자와 이성애자 사이의 유전적, 내분비적, 해부학적 차이점들을 밝히기 위한 연구들이 시작. 동성애가 유전적인 원인을 갖는지 여부를 알아보기 위한 연구들은 소위 "게이 유전자"가 있는지에 초점이 맞춰졌고 쌍생아 연구, 가족연구.

이런 연구들을 통해 일란성 쌍생아에서 동성애의 일치율이 높다고 보고되기 시작하였고 동성애의 형제나 가족에서의 동성애 유병률이 정상인에 비해 높다는 연구 결과들이 보고. 40쌍의 게이 형제 중 33쌍이 X 염색체 아래 1/3에서 같은 표지 유전자를 공유하고 있다는 보고. 성호르몬 요소로서는 안드로젠 anogen이 남성 동성애자에서 낮게 존재한다는 보고. 출생 전 안드로젠이 충분히 존재해야지만 성 지향이 여성으로 향하는데 중요한 역할을 하는 바 출생 전 안드로젠이 부족하거나 조직이 둔감하면 여성으로 향해야할 성 지향이 남성으로 향하게 된다는 것. 또한, 동성애자의 뇌 구조에서 시상하부의 일련의 세포가 이성애자보다 작다고 보고. 그러나 일련의 이러한 생물학적인 연구들은 향후에 좀 더 정교화된 방법으로 행해짐으로 동성애의 생물학적인 원인적 요소들을 명확히 해나가야 할 필요.

(2) 정신역동적 발달학적 원인론 : 남자 동성애자의 경우 어린 시절 초기 주로 남근기 때 어머니와의 과도한 고착, 아버지의 효율적인 역할 부재, 부모에 의한 남성성 발달의 억제, 성장 발달과정에서 자기애 단계로의 퇴행 또는 고착, 형제, 자매와의 경쟁에서의 패배 등.

프로이드는 여성 동성애의 원인으로서 오이디푸스 시기 동안의 갈등이 덜 해소됨으로써 남근 선망이 적절히 해소되지 못한 것과 연관이 되는 것으로 보았으나 이에 대해서는 아직까지 제대로 연구된 바가 없음. 프로이드는 정신성적으로 발달되면서 거세공포, 엄마로부터 함입에 대한 두려움과 관련이 있는 것으로 보기도 함. 프로이드는 동성애를 정신질환으로 간주하지 않음.  "동성애가 이득이 되지 않는 것은 확실하나 수치스럽다거나 부도덕스럽고 타락한 것은 전혀 아니며 다만 나는 동성애를 성적기능의 변형 variation으로 간주한다."라고 기술.

(3) 새로운 정신분석학적 요소와 상호작용 모델 :   Isay(1989)는 동성애의 유전적이고 타고난 부분이 많다고 강조하면서, 성적 공상이 저마다 타고난 차이가 있으며 이들의 타고난 성향이 부모와의 관계에 영향을 미치고 성인기 대인관계 양상을 결정한다고 주장. 즉 유전적인 요소와 환경간의 상호작용에 의한다는 것을 강조, 사람 저마다의 타고난 기질과 환경의 상호작용의 결과로서 성적 지향이 결정된다고 주장. 직접적으로 성적 지향을 결정하는 유전인자는 뚜렷이 밝혀진 것이 없으며 유전자와 호르몬은 성적 지향에 간접적인 영향을 미친다고 주장.

4) 청소년기와 동성애 : 청소년기는 완전한 성 정체성이 확립되기 위한 시작단계에 있는 모든 면에서 미숙하고 취약한 때. 많은 게이 또는 레즈비언들은 자신들의 동성에 대한 이끌림이 처음 시작된 시기가 신체적으로 성숙해지려는 사춘기 무렵이었다고 보고. 또한 아주 어릴 때부터 동성애적 성향이 있었을지는 몰라도 동성애에 대한 인지적 인식 또한 청소년기에 시작되었다고 회상. 동성애적 성향은 아동기 때부터 이미 생물학적 즉, 유전적, 호르몬, 해부학적으로 결정되어 이성 행동이나 이성 복장 양상들을 보이다가 비로소 사춘기 이후 청소년기를 거치면서 이성적으로 깨닫기 시작하게 된다는 것.

게이 또는 레즈비언 청소년들은 자신의 성적 지향에 대한 발전을 의식적으로든 무의식적으로든 지연시키게 되는데 이것은 자신이 속한 사회로부터 동성애적 정체성이 받아들여질 수 있는 여건이 마련될 때까지 성적 지향을 억압하는 것. 어떤 동성애적 경향을 지닌 청소년들은 사회문화적 편견이나 가족의 반응에 대한 두려움 때문에 동성에 대하여 이끌리는 감정을 완전히 억압하며 지내기도 하며 어떤 청소년들은 일부러 자신의 동성애적 성향을 감추기 위해 방어적으로 이성애적 관계를 이루기 위한 시도와 노력을 기울이기도 함. 이러한 현상은 전통적인 이성애적 관계에서만이 아이를 낳을 수 있고 가정을 이루며 친밀한 관계를 갖는 것이라는 사회적 통념 때문에 억지로 만족스럽지 못한 이성애적 관계를 가지려고 한다는 것.

최근 들어 서양에서는 사춘기 이전에 동성애적 감정을 느끼는 어린 아이들이 과거 세대의 게이나 레즈비언들의 전철을 밟지 않기 위해 미리 자신의 성적 취향 또는 지향과 감정을 다른 사람들에게 명백하게 밝히고 청소년기에 게이나 레즈비언의 정체성을 완전히 완성하는 경우가 적지 않아졌다고 함. 사회문화적 편견, 학교에서의 따돌림, 부모나 가족들로부터 불인정 등의 요소들로 인하여 동성애적 성향을 갖는 아이들이 건강한 레즈비언이나 게이로 성장하지 못하게 될 수 있음을 인식하고 이런 청소년들에게 이성애자로 억지로 성적 지향을 바꿔놓으려 하는 태도가 오히려 더욱 큰 정신 병리를 유발시킬 수도 있다는 관점을 견지하는 것이 필요.

습관성장애 Habit Disorders

출처 : 소아정신의학(2005), 대표 저자 : 홍강의, 중앙 문화사

개요 : 다른 소아정신장애의 임상증상의 일부로 나타날 수 있으나, 그 증상의 정도가 특별히 뚜렷하게 나타나는 것으로, 다른 곳에 분류되지 않는 습관 및 충동조절 장애를 기술. ICD-10이나 DSM-lV-TR에 소아에서의 진단기준은 분류된 바 없기 때문에 편의상 청소년 및 성인의 진단 기준에 따르기로 함.

소아에서 나타나는 습관성 장애는 연령과 발달단계에 따라 나타나는 증상이 일시적으로 정상 반응의 한 양상이기도 하고, 그 증상은 가벼운 정도에서 심한 정도에 이르기까지 다양하기 때문에 반드시 소아의 발달 단계를 고려. 이 진단 범주에 속하는 모든 장애는 환자 자신이나 다른 사람들에게 해를 끼칠 지도 모르는 어떤 행동에 대한 충동, 욕구 또는 유혹을 의식적으로 억제할 수 없는 것이 특징. 대부분 이들은 행동하기 전에 긴장감이나 각성이 증가됨을 느끼고 행동하는 동안이나 후에 즐거움, 만족감, 또는 해소감을 느낌.

넓은 의미에서는 습관 및 충동조절장애, 상동증적 운동장애가 모두 포함되며 최근에는 강박-충동 스펙트럼장애에 포함시키는 것이 더 적절하다는 주장도 있음. 증상은 자아 동조적 ego-syntonic으로 환자의 의식과 일치하며, 행동 후 진정한 자책, 후회, 죄책감 등을 느끼기도 하고, 그렇지 않을 수도 있음.

이런 상태의 원인은 잘 알려지지 않으나 정신역동적, 생물학적, 정신사회적 요소가 서로 상호작용을 하는 것으로 알려져 있고, 일반적 근원적인 신경생물학적 기전을 지니고 있기도 함.

정신 역동적으로 충동적 행동은 소아기 박탈에 의해 초래된 정신적 외상과 관련되어 초자아와 자기구조가 약화된 것과 관련이 있으며, 습관성 충동적 행동은 내적인 위험에 대항해서 방어하는 것으로 불안, 죄의식, 우울과 다른 고통스런 정서를 억누르기 위한 시도. 특히 Donald Winnicott(1941)는 어린이들에서의 충동적 또는 이상한 습관적인 행동은 원초적인 모성관계를 되찾으려는 노력으로, 그런 행동은 어린이가 어머니로부터 확인과 사랑을 찾고자 하는 행동. 몇몇 정신치료자들은 환자의 구강기적 박탈 시기로의 고착으로 간주.

생물학적 요소로 특히 공격적 행동의 경우에는 뇌의 기질적 요인이 작용하는 것으로 제시. 뇌의 변연계, 테스토스테론, 측두엽 간질, 두부외상의 병력이 충동적 공격적 행동과 관련이 있고, 소아기 주의력 결핍/ 과다활동장애, 정신지체가 한 요인. 간헐성 폭발성 장애, 병적 도벽의 경우에는 뇌파의 이상소견. 신경전달물질인 세로토닌의 기능 이상이 많은 연구에서 확인.

뇌척수액의 5-HIAA(5-hyoxyindoleacetic acid) 농도와 충동적인 공격적 행동 사이에 관련이 있어서 뇌간brainstem과 뇌척수액(CSF)의 5-HIAA농도가 감소되어 있고, 성인에서 자살 시도하였던 사람들에서 5-hydroxytryptamine (5-HT) binding site가 증가. 도파민과 노에피네프린계도 또한 충동성과 관련되어 있는 것으로 암시.

정신사회적 요소도 중요한 요인. 아동기에 동일시 대상인 부모가 가정폭력, 알코올 중독, 성문란, 비사회적 경향인 경우 충동조절장애의 양상으로 발전. 습관 및 충동조절장애는 원인, 증상, 치료 면에서 강박장애, 중독증, 기분장애와 유사한 양상. 소아기 시절 습관의 장애는 정상 아동에서는 일시적. 이들의 행동이 이상하고 빈도가 높고,  충동적이면서, 일상생활에 지장을 주게 되면 병적.

1. 발모광 Trichotillomania

1)개념 및 정의 :   발모광은 단순 습관성장애 또는 정신병의 증상으로 간주, 강박신경증의 범주에 포함되기도 함. DSM-lV-TR에 따르면, 발모광의 주요 양상은 반복적으로 머리카락을 뽑아내는 것으로, 현저한 모발의 상실. 머리카락을 뽑기 전에 긴장감이 있고, 뽑고 난 후에는 즐거움, 만족감 또는 해소감.

다른 정신장애 (망상이나 환각을 보이는 장애)나 일반적인 신체적 장애(피부에 이미 이상이 있는 경우)의 결과로 나타난 경우에는 진단을 내려서는 안 됨.

2) 임상 특징 : 반복적으로 머리카락을 뽑는 행동과 함께 뚜렷한 모발의 상실이 특징. 머리카락을 뽑기 전에는 긴장감, 뽑은 후에는 다행감, 만족감, 해소감. 가장 흔한 대상 신체 부위는 두피이고 다음으로는 눈썹, 속눈썹, 턱수염의 순이며, 가슴, 겨드랑이, 음부 등도 대상부위가 될 수 있음. 짧고 손상된 머리카락이 길고 정상적인 머리카락과 함께 있고 피부나 두피는 정상. 머리카락을 뽑을 때 통증을 호소하지 않음. 뽑은 털을 먹기도 하여 (trichophagy) 심한 경우에는 장폐색과 같은 후유증이 유발. 머리박기, 손톱뜯기, 할퀴기, 물어뜯기와 같은 자해행동이 동반되기도 함. 대부분 자신만이 겪는 유일한 병으로 생각.

아동기에 발병한 발모광은 청소년기 이후 발병한 발모광과 달라서 손톱 물어뜯기와 같은 습관 및 상동증적 운동장애의 일종. 아동기에 발병된 발모광이 청소년기의 발모광과 같은 장애로 이행되는 지는 명확하지 않음.

3) 진단기준

〈발모광의 DSM-lV 진단기준(성인의 진단 규정에 따름)〉

A. 반복적인 발모행동으로 눈에 띌 만한 모발 손실이 초래된다.

B. 발모행동 직전에 긴장이 증가되거나, 행동에 저항하려 시도할 때 긴장이 증가된다.

C. 발모 시에 다행감, 만족감, 또는 해소감이 뒤따른다.

D. 장애가 다른 정신장애에 의해 잘 설명되지 않아야 하고, 일반적인 의학적 상태(예 :피부과질환)로 인한 것이 아니어야 한다.

E. 장애가 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.

4) 역학 :  발모광은 남아보다는 여아에서 더 흔함. 한 연구에 의하면 19명의 어린이 중 5명이 어떤 형태의 원형탈모증의 가족력이 있다고 보고. DSM-Ⅳ-TR에 따르면 일생동안 발생빈도는 1% 미만이나 많으면 2%까지도 추정. 실제 소아환자에서의 빈도는 매우 드뭄. 국내에서 서울대학병원 소아정신과에서 4.689명의 소아 환자를 대상으로 조사한 바로는 단지 10례에서 전형적인 발모광의 증세. 관련된 장애로는 강박장애, 강박성 인격장애, 경계성 인격장애, 우울장애 등.

5) 원인 : 발모광은 다각적 요인에 의하지만, 증상의 시작은 모든 사례의 1/4 이상이 스트레스 상황과 연결. 발모의 일차적인 목적은 자기자극. 모자관계의 장애, 혼자 남겨지는데 대한 두려움, 그리고 최근의 상실경험, 우울증이 주요한 요인. 이 외에도 약물 중독이 발모광을 유발할 수 있다. PET검사에서는 전반적으로 뇌 대사가 증가되어 있고, 특히 우측 상부 두정엽과 좌우측 소뇌의 당대사가 증가.

6) 예후 : 아동기나 청소년기에 발병하나 그 이후에 생기는 경우도 있음. 절정은 대략 5-8세와 13세. 아동기 발모광은 비교적 양성이고 자기 제한적이며 임상경과가 삽화적이고 증상도 완전 소멸되는 데 비해, 청소년기 이후 발병인 경우엔 만성적이고 생활에의 영향도 심한 편. 아동기 발모광이 청소년기 이후까지 지속되는 것 같지는 않음.

7) 감별 : 아동이 머리카락을 뽑지 않았다고 주장하면 다른 탈모증의 원인을 고려해야 함(예 :원형탈모증). 대체로 강박장애와 병발. 강박장애와 같이 만성적이며, 환자 스스로는 원치 않는 행동으로 받아들임. 반면 강박적 사고는 없으며 행동은 발모에만 국한되는 것이 특징. 꾀병 또는 인위성 factitious 환자들이 의학적 관심을 얻기 위해 자해하는 경우도 있음. 소아에서는 저절로 사라지는 발모기간이 흔하며, 이는 일시적인 "습관"으로 간주. 소아에서의 진단은 이런 행동이 몇 개월 이상 지속되는 경우에만 진단.

8) 치료 : 치료법에 대한 일치된 의견은 없음. 정신과의 피부과의 모두 치료에 동참. 국소적 스테로이드, hydroxyzine hydrochloride, 항히스타민 작용의 항불안제, 항우울제, 세로토닌제제, 항정신병 약물 등을 투여. 최근 SSRI계열이 효과적인 것으로 보고되고 있으나 반응이 좋지 않으면 도파민 차단제인 pimozide(Orap)를 추가. 공격적이고 충동적이며 기분의 변동이 있는 청소년의 경우에는 lithium치료가 효과적. 이외에 buspirone, clonazepam, fefluramine(Pondimin), naltrexone(Revia)도 사용. 그 외에 나이가 든 경우엔 정신치료를 할 수 있고, 행동치료로 생체되먹임 biofeedback이나 최면치료도 시도.

2. 병적 도벽 Kleptomania

1) 개념 및 정의 : 자기 자신에게 필요 없고, 가치 없는 물건을 훔치고자 하는 반복적인 충동을 억제할 수 없는 것이 특징. 훔친 물건은 종종 버리거나, 은밀하게 가지고 오거나 또는 감춤. 대개 물건을 살 돈을 가지고 있음. 행동하기 전에 긴장이 고조되고, 행동하는 동안 만족감이 따라오고 긴장이 완화되는데 죄책감, 후회 또는 우울감이 있거나 또는 없기도 함. 훔치는 행위를 미리 계획하지 않고, 체포 위험에 대해서 충분히 고려하지 않음. 타인의 보조나 협력 없이 행해짐.

2) 임상 특징  : 자신과 타인의 이익을 위한 뚜렷한 동기가 없이 2회 이상의 훔치는 행위가 있고 행동하기 전 강한 절도 욕과 행동 후 해소감. 불필요한 물건을 훔치고 싶은 억제할 수 없는 욕구와 충동이 특징. 붙잡힐 가능성에 대한 고통을 느끼고, 훔친 물건을 되돌려 주기도 하며, 숨기기도 함. 물건을 살 수 있는 돈은 항상 가지고 다님. 훔치는 행위는 한 달에 한 번부터 많게는 100여 차례도. 대부분의 훔치는 행위는 소매상에서 이루어지나 가족, 친지의 가게에서 물건을 훔치기도 함. 병적 도벽이 있는 어떤 경우에서는 훔치려는 충동을 자아 이질적 ego-dystonic인 것으로 경험하고 행위가 잘못된 것이고 의미가 없다는 것을 알고 있음. 기분장애(특히 주요우울장애), 불안장애, 섭식장애(특히 신경성 폭식증), 그리고 인격 장애가 병적 도벽과 연관. 법적, 가족적, 직업적, 개인적 문제가 일어나게 됨.

3) 진단기준

〈병적 도벽의 DSM-lV 진단기준(성인의 진단 규정에 따름)〉

A. 개인적으로 쓸모가 없거나 금전적으로 가치가 없는 물건을 훔치려는 충동을 저지하는데 반복적으로 실패

B. 훔치기 직전에 고조되는 긴장감

C. 훔쳤을 때의 기쁨, 충족감, 안도감

D. 훔치는 것이 분노나 복수를 나타내는 것이 아니고, 망상이나 환각에 대한 반응도 아니다

E. 훔치는 것이 품행 장애, 조증 삽화, 또는 반사회성 인격 장애에 의해 잘 설명되지 않는다.

4) 역학 : 확인된 들치기 가운데 5% 미만으로 추정되는 드문 장애. 소아에서의 성별 차이는 알려져 있지 않으나 통상 여자에서 더 흔함.

5) 원인

정신역동적 요인 :병적 도벽의 증상은 상실, 이별이나 중요한 인간관계의 단절 이후 발생하는 경향. 정신분석학적으로 공격적인 충동이 병적 도벽으로 표출된 것으로 설명하기도 하고, 또는 리비도적 양상을 강조하기도 함. 절도행위, 대상물, 피해자 등에 대한 상징적 의미로 해석하기도 함. 기분장애, 강박장애, 섭식장애 환자의 약 1/3 정도가 병적 도벽의 진단기준에 맞는다는 보고도 있음.

정신분석학적 이론에 의하면, 만성적으로 병적 도벽이 있는 어린들에 대한 원인을 7개로 분류하였는데, 잃어버린 어머니-자녀 관계를 다시 복구시키려는 수단으로 ; 손상 받았다는 두려움에 대한 방어로(아마도 소녀의 경우엔 페니스에 대한 욕구, 소년의 경우엔 거세불안에 대한 보호로) ; 벌을 찾고자 하는 수단으로 ; 자존심을 되찾거나 또는 덧붙이기 위한 수단으로 ; 가족 비밀에 대한 반응으로, 그리고 성적 행위에 대한 흥분과 대치물로 설명하기도 함. 이런 분류 중 한 개 이상은 성인의 병적 도벽에도 적용될 수 있음.

생물학적 요인 : 뇌질환과 정신지체가 병적 도벽과 연관. 국소적 신경학적 징후, 피질위축과 측두뇌실이 커져 있는 경우도 있음. 단가아민 대사 특히 세로토닌의 대사 장애가 있다고 보고.

6) 예후  :  아동기에 시작하나 아동기 절도의 대부분은 병적 도벽으로 진행하지 않음. 경과에 대한 체계적인 정보는 거의 없지만, 3가지로 기술. 짧은 삽화 후 관해 기간이 뒤따르는 산발적인 경우, 훔치는 기간이 길고 관해 기간이 있는 삽화적인 경우, 그리고 훔치는 기간과 관해기간이 반복되는 기복이 따르는 만성적인 경우. 예후는 좋은 편이나 스스로 찾아오지는 않음.

7) 감별 : 병적 도벽은 도둑질이나 들치기의 통상적인 행위와 구별. 통상적인 도둑질(계획되었거나 충동적이거나)은 계획적인 행위이고, 물건의 유용성이나 금전적인 가치가 그런 행동의 동기를 부여. 일부 청소년들이 반항 행위로, 또는 통과 의례의 권리로 도둑질하는 경우도 있는데, 만약 다른 특징적인 병적 도벽 양상이 없다면 이 진단은 내려지지 않음. 꾀병에서는 형사소추를 피하기 위해 병적 도벽 증상을 가장. 반사회적 인격 장애와 품행장애는 반사회적 행동의 전반적 양식에 의해 구분. 병적 도벽은 조증 삽화 동안 일어나거나, 망상이나 환각에 대한 반응(예 정신분열병)의 결과로 일어날 수 있는, 의도적이거나 무심코 저지른 도둑질과는 구별.

8) 치료 : 정신치료나 정신분석이 효과적이기는 하나 환자 자신의 치료동기에 달려 있음. 체계적 탈감작, 혐오요법 등의 행동요법이 성공적. Fluoxetine같은 선택적 세로토닌 재흡수억제제 (SSRI)가 효과. 이외에 삼환계 항우울제, trazodone, lithium, valproate(Depakote), 전기충격요법으로 성공한 경우도 보고됨.

3. 병적 방화 Pyromania

1) 개념 및 정의 : 병적 방화의 필수 증상은 계획적이고 목적적인, 수차례의 방화 삽화가 있는 것. 방화하기 전에 긴장감이나 정서적인 흥분감. 불에 대한 그리고 불과 연관되는 상황에 대한 매혹, 흥미, 호기심, 끌림. 불을 지르고 그 효과를 보고 그 결과에 참여할 때 기쁨과 만족감을 느끼고, 긴장이 완화되는 것을 경험.

2) 임상 특징 : 환아의 대부분이 알러지와 호흡기 계통의 신체적 질환이 있고 성적 학대와 의의있는 관계. 분노와 공격심이 있고 이를 적절히 표현 못함 일반적인 행동은 과잉활동적이고, 충동적이며, 장난을 좋아하고, 화를 잘 내고, 장난감이나 다른 사람들의 물건을 부수기도 함. 결손 가정이 많아 아버지가 없거나, 있다 하더라도 결혼불화가 심함. 어머니는 과보호적이고, 아버지는 벌에 대해 지나치게 가혹.  가족 상호작용의 양상이 폭력적. 또래 아이들과 고립되어 있고, 혼자 있거나 어울리지 못함. 학업성적이 떨어지고, 학습장애가 있으며 행동과 품행의 문제.

병적 방화를 하는 사람들은 이웃집에 불이 나면 언제나 구경을 하는 "불구경꾼". 때로는 가짜 경보를 울리기도 하고 불과 관계있는 시설이나 기구, 그리고 소방수들을 보면 기쁨을 느낌. 지역 소방서에서 시간을 보내기도 하고, 소방서와 관련을 맺기 위해 방화하기도 하며, 심지어는 소방수가 되고자 함. 방화를 하기 전에 사전에 충분한 준비를 함. 방화로 인한 생명파괴나 재산손상에는 무관심하고 재산을 파괴함으로써 만족감을 얻음. 이러한 행동은 방화자나 타인들에게 재산손실이나 법적문제를 일으키고, 실제적인 손상을 가져다 주고 생명을 잃게 되는 경우도 있음.

알코올중독, 성기능장애, 정신지체, 만성적 좌절감, 권위에 대한 분노 등과 관련. 어떤 경우에는 방화자가 방화에 의해 성적으로 흥분되기도 함.

3) 진단기준

〈병적 방화의 DSM-lV 진단기준 : 성인의 진단 규정에 따름〉

A. 한 번 이상의 계획적이고 목적적인 방화

B. 행위 전의 긴장 또는 정서적인 흥분

C. 불에 대한,  불과 연관되는 상황에 대한 매혹, 흥미, 호기심, 끌림(예 :장비, 관습, 결과에 대한)

D. 불을 지르거나 목격하거나 그 결과에 참여할 때의 기쁨, 만족, 안도감

E. 방화는 금전적 이득을 위해, 사회 정치적 이념을 표현하기 위해, 범죄활동을 숨기기 위해, 분노나 복수심을 표현하기 위해, 생활환경을 개선하기 위해, 망상이나 환각에 대한 반응으로, 또는 판단장애의 결과로(예 치매, 정신지체, 물질중독)행해지지 않는다.

F. 방화는 품행장애, 조증삽화 또는 반사회성 인격장애로 잘 설명되지 않는다.

4) 역학 :  방화가 소아와 청소년들의 주요문제이기는 하나(미국에서 방화자로 체포된 사람의 40% 이상이 18세 이하) 소아기의 병적 방화는 드묾. 청소년기 방화는 보통 품행장애, 주의력 결핍 과다활동장애, 또는 적응장애와 연관. 주로 3~13세 사이의 남아에 많으나 평균 발병 연령은 8세. 지능은 정상이나 초등학교에서의 수행능력은 좋지 않고 학업능력도 떨어짐.

5) 원인 : Freud는 방화를 성의 한 상징으로 보았고 불에 의해 방사되는 열감은 성적 흥분과 유사하며, 화염의 형상이 성기를 의미. 자신의 용감한 모습을 보여주기 위해 소방관으로 자원하고 불을 지르기도 함. 가출 및 야뇨증의 경력이 있을 수도 있음. 만성 병적 방화자의 일부에서는 뇌척수액의 5-HIAA와 3-methoxy-4-hydroxy-phenylglycol (MHPG) 농도가 의의 있게 낮아 있음이 보고. 소아에서는 특별한 스트레스가 되는 사건이 방화를 유발.

6) 예후 : 방화는 즉각적으로 관심과 효과를 강화시켜 주고, 동시에 재산상의 손실, 상처, 벌이라는 부정적 결과를 초래. 아동기의 방화는 치료 반응이 좋으나, 청소년기 이후 발생하는 방화는 의도적 파괴행동. 성인에서는 부정, 책임 회피, 알코올 의존, 병식의 결여 등으로 예후가 좋지 않음.

7) 감별 : 병적 방화를 진단하기 전에 방화의 다른 원인을 진단에서 배제하는 것이 중요. 의도적인 방화는 이득 또는 복수를 위해 일어날 수도 있고, 범죄를 숨기기 위해, 또는 주의를 끌고 인정받기 위해 일어날 수도 있음. 방화는 소아기의 발달 실험의 부분으로서 일어날 수 있음(예 :성냥, 라이터, 또는 불을 가지고 장난 침). 품행 장애와 조증 삽화 또는 반사회성 인격장애에서 일어나거나, 망상이나 환각에 대한 반응으로 일어나면 병적 방화의 진단은 별도로 내려지지 않음.

8) 치료 : 치료의 목적은 방화활동을 중지시키고 근원적인 정신 병리에서 의의있는 변화를 유지시키는 것. 행동치료가 효과적. 특히 인지적-감정 접근 cognitive-emotion approach에 의한 행동치료. 이 치료법은 가장 최근에 방화가 따라오게 되는 특별한 사건과 감정을 그래프로 표시하고 다른 건설적인 행동으로 대치시키는 것. 개인정신치료와 가족치료. 특히 가족치료를 통해 부모의 권위를 적절하게 하고 부모와 자녀 관계를 원만히 하도록 다시 복귀시켜줌. 처벌보다는 치료와 예방에 중점

4. 인터넷 중독 Internet Addiction

1) 개념 및 정의 :   사이버 중독의 주요대상이 되는 게임, 채팅, 음란물 등에 탐닉. 컴퓨터 게임은 긍정적인 면에서 학급에서 학습지도, 언어치료, 친구들과의 우정, 어린이들의 치료, 시각운동 협응력, 집중력, 동기부여 강화, 인지기능 증진, 인지기능의 손상 치유 효과. 부정적인 면에서 컴퓨터 게임을 오래하면 할수록 학업성취에 나쁜 영향을 주게 되고, 더 나아가 중독증상, 신체적 증상(관절의 통증과 같은)외에 사회적 고립, 낮은 자존심, 공격적인 행동과 같은 부적 영향이 초래.

인터넷 중독은 병적인 인터넷 사용, 사이버 중독, 컴퓨터 중독, 인터넷 중독 증후군 등으로 불리우는 현상으로, 인터넷 사용의 자기 조절 능력을 상실함으로써 현저한 고통과 기능장애를 초래하는 경우. 아직까지 명확한 진단기준은 정해져 있지 않음. 소아 역시 청소년들에서 나타나는 게임중독의 후유증으로 학업, 품행, 또래 아이들과의 대인관계 문제 등이 초래.

2) 임상 특징 : 인터넷 중독은 크게 의존증과 금단증상. 의존증은 인터넷 게임을 하지 않으면 강박관념을 느끼는 상태. 스트레스를 풀기 위해 시작한 게임이 오히려 게임을 하지 않으면 스트레스를 받는 상황. 자기 통제가 불가능해지기 때문에 초조, 불안, 짜증, 불면증, 두통 등의 증세를 호소하며 심장박동이 불규칙해지고 부정맥이나 뇌혈류의 이상이 생기기도 함.

금단 증상은 게임을 끊은 뒤 초조, 불안, 불면증이 극에 달하면서 우울 증세를 보이고 심할 경우 생명을 위협받는 상황에 이르기도 함.

특히 성인의 경우 비만 체질에 담배를 많이 피우며 고혈압이나 당뇨가 있고 콜레스테를 수치가 높은 사람의 경우 장시간 컴퓨터 게임을 하면 심장마비를 일으킬 가능성이 상대적으로 높음. 그 외 신체적 증상으로 손목관절, 경추부, 팔꿈치 관절의 통증, 야뇨증, 말초성 신경염, 유분증, 광과민성 간질발작 등의 증상이 나타날 수 있음.

3) 진단 기준 : 과다한 인터넷 사용을 충동조절장애의 하나로 보고 DSM-lV-TR의 병적 도박의 진단기준을 수정한 인터넷 중독의 진단 척도를 제시하기도 하고, 인터넷 중독자에서 다른 정신장애의 이환율이 높은 것에 대해 인터넷 중독을 달리 분류되지 않는 충동조절장애에 부합된다고 하는 등 일관된 진단 기준은 정해져있지 않음.

현재 인터넷 중독증의 진단은 Young(1998)의 인터넷 중독 진단척도가 주로 사용되고 있으며, 국내에서도 번안되어 인터넷 중독의 진단 및 통계 등에 이용. 일반적으로 소아와 청소년들은 과도한 시간을 들여 컴퓨터게임을 하더라도, 컴퓨터 게임과 연관된 특정 정신 병리는 발견할 수 없으며 따라서 컴퓨터 게임은 소아 청소년기에 있을 수 있는 일상적인 놀이문화로 인식. 그러나 이들이 게임으로 인해 부모 교사와의 다툼이 있거나, 잦은 지각/결석, 친구들과 어울리지 못하는 등의 문제가 나타난 경우에는 정신병리를 의심.

4) 역학 : 소아에서의 인터넷 중독의 빈도는 아직까지 정확하게 통계적으로 보고된 바는 없고 연구자들에 따라 차이. 한국청소년상담원이 전국의 초 ·중 ·고등학교 남녀학생을 대상으로 Young(1998)의 인터넷 중독 척도를 주어 실시한 조사에 의하면, 전체 응답자의 29%가 중독 경향군, 남학생의 39.9%, 여학생의 17.8%로 남학생이 더 많다고 보고 . 또 다른 보고에 의하면 인터넷 이용 청소년의 11%가 중독 증세를 보인다는 조사 결과도 있음(연합뉴스 2000). 그러나 ICD-10의 병적도박 기준을 적용하여 인터넷 중독에 해당될 수 있는 발생 빈도를 조사한 연구에서는 2.47%, 국내에서 윤재희(1999)는 3.9%, 이석범 등(2001)은 2.9%, 김수연(2003)은 5.2%로 보고.

5) 원인 : 인터넷 중독은 인터넷의 발달, 컴퓨터 보급률의 증가, PC방의 급속한 확산 등의 정보화 환경의 발전이라는 외적 요인 외에 개인의 내적 요인에 의해 많이 발생. 외로움, 우울, 소원한 대인관계, 물질중독의 경험, 건설적인 욕구충족 방법의 부재, 불안정한 가정환경 등이 사이버중독에 노출될 우려.

6) 예후 : 소아나 초기 청소년기에 일시적으로 나타난 중독은 청소년기 이후에 생긴 게임중독에 비해 예후가 좋음. 지속적인 중독 현상은 우울증, 성격장애, 강박장애등으로 이행.

7) 감별 : 병적 인터넷 사용자에서 양극성 장애, 불안 장애, 섭식 장애, 충동조절 장애, 알코올 의존 등의 평생 유병율과 이환율이 높은 것으로 보아 병적 인터넷 사용이 이들 질환과 밀접히 연관되어 있거나 질환의 한 표현.

8) 치료 : 먼저 컴퓨터 게임중독을 예방하는 것이 급선무. PC방에 가기 보다는 가정에서 일정한 시간 동안 게임에 몰두할 수 있도록 여건을 만들어 주고 운동이나 동아리 활동 등에 관심을 갖도록 유도하는 것이 좋은 방법. 의존, 금단증상이 심한 경우에는 가벼운 항우울제를 소량 사용. 불안정한 가정환경이 문제일 경우에는 가족치료, 부부치료를 통해 아이가 갖는 긴장감을 완화.

5. 기타 습관성장애

아직까지 DSM-lV-TR에는 진단항목이 존재하지는 않으나, ICD-10에서는 소아 및 청소년기 발병의 기타 특정 행태 및 정서장애에 속할 수 있는 것으로 엄지손가락 빨기 thumb sucking, 담요애착 blanket attachment, (과도한) 자위행위masturbation, 거짓말 lying 등.

이와 같은 행동들은 대부분의 어린이들에서 정상 발달기 동안에 일시적으로 나타날 수 있는 습관들. 너무 자주 기회만 있으면 그런 행위가 일어난다면 습관의 장애로 고려해 보아야 함.

아동학대 및 방임

출처 : 소아정신의학(2005), 대표 저자 : 홍강의, 중앙 문화사

1989년 유엔총회에서 만장일치로 채택된 유엔아동권리협약(Conventions on the Rights of the Child , 이하 CRC 혹은 협약)은 많은 유엔의 선언적 규정과 달리, 전 세계 대부분의 국가가 비준을 하고, 비준한 각 국은 이 협약이 국제법의 효력을 갖기 때문에 이에 따른 강제 이행 의무를 가짐. 한국도 1991년 이 협약에 비준을 하고, 협약 당사국이 되었기 때문에 CRC를 준수할 의무를 갖고, 이것은 아동학대 및 방임을 포함한 아동에 관한 문제에 대해 국가가 공식적으로 지원하는 전환점이 됨.

협약에서 개인이나 국가는 아동의 정상 발달을 위해 그들이 필요한 것을 제공하고 provision, 보호하고 protection, 참여시킬 것 participation을 기본 원칙으로 세우고, 그 가운데 아주 중요한 사항으로 아동들이 학대 및 방임으로부터 보호받을 권리를 지킬 것을 강조. 예전과 달리 아동의 권리에 대한 인식이 높아지면서, 부모가 자녀 양육을 포함한 자신의 역할을 적절히 하지 못하는 경우 혹은 가족이 역기능하는 경우 아동을 보호하기 위해 부모나 가족을 대신하여 사회나 국가의 개입을 정당화. 이제까지 아동 학대나 방임이 "가정내 문제", 혹은 "부모가 자기 자식을 어떻게 하든 제삼자가 상관할 바 아니다"라고 하는 생각에서 아동들을 보호하고 건강하게 자랄 수 있도록 부모를 포함한 가족들이 적절한 역할을 하지 못할 경우에는 사회나 국가가 개입하여 이들을 돕거나 해결해야만 한다는 방향으로 변화.

아동학대의 정의와 범위 :  2000년 1월 개정된 아동복지법에 의하면 "아동학대는 보호자를 포함한 성인에 의하여 아동의 건강 ·복지를 해치거나 정상적 발달을 저해할 수 있는 신체적 정신적 ·성적 폭력 또는 가혹행위 및 아동의 보호자에 의하여 이루어지는 유기와 방임을 말한다."고 규정하여 아동학대를 상당히 포괄적으로 규정. 아동복지법에는 구체적으로 그 유형을 구분하고 있지는 않지만, 11개의 금지조항을 제시하고 있는데, 흔히 그 가운데 1~4항의 4가지를 일반적인 학대 유형으로 구분.

첫째, 신체학대는 동법 1항에서 "아동의 신체에 손상을 주는 학대행위"라고 규정하고 있는데, 보다 구체적으로 설명하면, 보호자가 아동에게 고의적으로 신체적 손상을 입히거나 또는 불가피하게 발생한 우발적 사고를 제외하고 아동에게 신체적 손상을 입힌 모든 행위를 포함. 여기서 신체적 손상이란 구타나 폭력에 의한 멍이나 화상·찢김 골절 장기 파열 ·기능의 손상 등을 말하며 또한 충격 관통 ·열 화학 물질이나 약물과 같은 다른 방법에 의해서 발생된 손상을 모두 포함.

둘째, 성학대는 "아동에게 성적 수치심을 주는 성희롱, 성폭행 등의 학대 행위"라고 규정하고 있는데, 구체적으로 성기나 기타의 신체적 접촉을 포함하여 강간 성적 행위 성기 노출 ·자위행위 ·성적 유희 등 성인의 성적 충족을 목적으로 아동에게 가해진 신체적 접촉이나 상호작용 모두를 말함.

셋째, 정서적 학대는 "아동의 정신건강 및 발달에 해를 끼치는 정서적 학대행위"로 아동에게 가해진 신체적 구속, 억제 혹은 감금, 언어적 또는 정서적 위협, 기타 가학적 행위를 포함. 아동의 인격, 존재, 감정이나 기분을 심하게 무시하거나 모욕하는 행위, 명백하게 아동에게 가해진 잔혹하고 학대적인 부당한 대우를 포함하며 신체적 혹은 성적 학대에 대한 위협이나 위해 행위, 고의적 반복적으로 아동에게 의식주를 제공하지 않는 행위, 아동에게 부당한 노동을 강요하거나 상업적으로 아동을 이용하는 행위.

넷째, 방임은 "자신의 보호 ·감독을 받는 아동을 유기(遺棄)하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 양육 및 치료를 소홀히 하는 방임행위"로 규정. 즉, 보호자가 고의적, 반복적으로 아동에 대한 양육 및 보호를 소홀히 함으로 인하여 아동의 건강이나 복지를 해치거나 혹은 정상적인 발달을 저해할 수 있는 모든 행위를 말하며 방임에는 의료적 처치의 거부 등 신체적 방임, 유기, 장시간 아동을 위험한 상태로 방치하는 등의 부적절한 감독, 교육적 방임, 정서적 방임 등.

그 외에 아동복지법에서는 "아동을 타인에게 매매하는 행위", "아동에게 음행(淫行)을 시키거나 음행을 매개하는 행위","장애를 가진 아동을 공중에 관람시키는 행위", "아동에게 구걸을 시키거나 아동을 이용하여 구걸하는 행위", "공중의 오락 또는 흥행을 목적으로 아동의 건강 또는 안전에 유해한 곡예를 시키는 행위", "정당한 권한을 가진 알선기관 외의 자가 아동의 양육을 알선하고 금품을 취득하는 행위",   "아동을 위하여 증여 또는 급여된 금품을 그 목적 외의 용도에 사용하는 행위" 등도 넓은 범위의 아동 학대 범주에 포함.

아동학대의 발생 및 현황

1 . 발생 빈도 : 2000년에 이재연 등(2000)에 의해 전국적인 조사. 한국 전 가구의 약 43.7%에서 아동 부당 취급 maltreatment이 일어나고 있고, 그 가운데 약 23.5%가 신체 학대, 비슷한 비율(20.2%)로 방임이 발생하는 것으로 보고. 정서학대는 19.0%, 성학대가 1.1%로 조사.

1996년 말 초등학교 아동 4,200여명을 대상으로 굿네이버스 (구 한국이웃사랑회)에서 실시한 아동학대 실태조사의 결과에 의하면, 조사대상 아동의 39.5%가 한 달에 2-3번 이상 상습적인 구타를 31.9%는 신체에 상해를 주는 심한 신체학대를 10.4%는 극단적인 신체위협을 경험. 신체 ·교육 정서적 방임을 경험하는 아동은 50.1%이며 불쾌한 성자극이나 왜곡된 성의식을 갖게 하는 경험을 한 아동은 37.7%로 보고.

신영화(1986)는 11-15세 아동의 98%가 적어도 일년 사이에 부모들로부터 한번 이상 매를 맞는다고 보고하였다. 이 비율은 다른 보고에서도 비슷. 한국 갤럽이 조사한 훈육의 방법으로 체벌율이 미국 26%, 영국 28%, 프랑스 30%, 태국23%, 일본 33%에 비해 한국이 72%를 보인 것과 마찬가지로 한국이 체벌에 대해 매우 허용적.

일반적인 체벌과 달리 김광일와 고복자(1987)는 서울 시내 소재 초등학교 3, 4학년에서 Straus의 갈등해결척도(1974)에서 N 항목 이상의 심각한 정도의 체벌을 학대로 규정하고 조사한 결과 8.2%의 아동이 신체적 학대를 받는 것으로 밝힘. 고복자(1992)는 5년 후에 재조사를 하였는데, 그 비율은 23.9%로 증가하였다고 발표.

아동복지법의 개정에 따라 2000년 10월부터 전국적으로 20개 아동학대예방센터가 설립되어 운영되고 있는데, 2001년도 한해동안 전국 17개 아동학대예방센터에 신고 접수된 건수는 총 4,133건이었으며, 그 중 아동학대로 판정된 신고건수는 2,606건(63.1%) , 일반상담 건수는 1,527건(36.9%)이었다. 아동학대사례로 밝혀진 총 2,105건 중 방임이 가장 많아서 31.9%을 차지했고, 중복학대 29.6%, 신체학대 22.6%, 유기 6.4%, 정서학대 5.4%, 성 학대 4.1% 순으로 나타났다. 중복학대 중에서는 특히 신체학대와 정서학대가 동시에 수반이 되는 경우가 많았음(보건복지부 2002).

아동학대의 후유증

1 . 신체학대 아동의 후유증

1) 신체적 후유증

(1) 신체적 손상 : 신체적인 손상이 나타날 수 있는데 나타난 손상이 반드시 학대에 의한 것인지 여부는 사실 구별하기가 쉽지는 않음.  제일 중요한 것은 "합리적으로 추정되는 원인에 의한 것보다 심각하고 납득되지 않는 손상"이 특징적. 따라서 의사나 관련된 전문가는 학대받은 아동들에게서 학대의 가능성을 염두에 두고 온 몸을 자세히 살펴보고 상처가 왜 생겼는지 여부에 대해 세심하고 정확하게 밝혀야함. 신체적 손상에는 맞아서 생긴 피부에 멍든 상처부터 물린 자국, 회초리나 벨트에 의한 자국, 목 졸린 흔적, 피부 결손 및 자상(刺傷), 신체 일부의 변형(예가 cauliflower ear로 불리는 뒤틀린 귓바퀴) 및 절단, 화상, 골절 및 치아 골절, 안구출혈, 기타 내부 장기 파열, 두뇌 손상까지 매우 다양.

(2) 성장 실패 : 방임된 아동에게서는 가장 흔히 "성장 실패(failure to thrive, FTT)"가 관찰 . 이것은 부적절한 양육과 관련된 적절한 영양 섭취의 부족으로 인하여 체중이 증가하지 못하고, 성장이 지연되는 것. 의학적으로 유의미하려면 대개 체중과 신장이 3 percentile이하에 속하여야 함.

(3) 생리기능의 변화 : 스트레스와 관련이 있는 노아드레날린 noradrenergic, 도파민dopaminergic, 글루코코디졸 glucocorticoid체계에서 이상이 관찰. 이들 신경전달체계의 이상은 대개 학대 아동에게서 나타나는 과각성 상태를 반영하는 것으로 추정. 이와 비슷한 소견들이 학대하는 부모들에게서도 관찰되는데, 이런 것들이 생리적으로 스트레스에 반응하는 체계에 왜곡을 초래할 수 있고, 생리적인 면에서도 세대 간 전이를 시사. 부모들이 스트레스에 대해 지나치게 민감하게 되면 상대적으로 자녀에 대해 민감하게 반응할 수 있는 능력이 저하되어 부모-자녀관계에 지장.

2) 심리적 후유증 및 정신 병리

(1) 인지 기능

① 지능 및 자아 기능의 손상 : 전반적으로 지적 및 인지 기능의 결함과 관련되고, 높은 발달 지연과 중추신경계 장애. 이들은 과잉 행동, 충동적 행동이 많고, 외부 위험에 집착하면서 학습과 자기 계발에필요한 에너지를 고갈시킴.

② 중추신경계 손상 : 아이의 머리를 쥐고 흔들어 두뇌에 미세한 출혈을 반복적으로 유발한다는 설, 방임, 영양결핍, 모성 결핍 등 여러 가지가 두뇌 발달에 악영향을 주는 것으로 알려짐. 그러나 이들은 아직 모두 확실치 않음.

(2) 정서 기능

①감정 조절 기능(Affect Regulation)의 저하/이상 : 아동들은 적응하는데 필요한 감정조절이 부족한데, 이러한 것으로 인해 양육자와 상호작용이 방해받거나 혹은 양육자로부터 부정적인 반응을 유도. 즉, 위축되거나, 즐거움을 느끼지 못하거나, 예측할 수 없거나, 애매모호하거나 혹은 얄팍한 감정.  만성 스트레스로 고통받는 경우에 흔하게 나타나는 심한 불안, 스트레스를 참지 못하는 것, 우울감, 절망감도 지님. 흔히 학대 아동은 불안하기 때문에 상징적 활동(예를 들면 상상, 놀이, 그림 등)에서 자신이 학대받은 손상을 반복하여 표출. 아동들은 자신에게 위험이 닥치는 것에 대해 매우 민감하게 반응. 이것은 아주 위축되거나 혹은 공격적인 양극단으로 치우침.

②자기 -개념의 손상 : "무력감(無力感) the sense of powerlessness" 아동들은 대개 슬프고, 기가 죽고, 자기 멸시. 이 같은 부정적 자기 개념은 만성적인 신체 및 정서적 손상에서 기인. 반복적인 처벌, 구타, 위협 등으로부터 아동은 실제로는 잘못이 없음에도 불구하고, 자신의 행동으로 인해 벌 받는 것으로 생각하게 되고 결국 부정적인 자기-개념. 이러한 생각으로 아동들은 자신을 스스로 "나쁜" 혹은 "벌 받아 마땅한" 것으로 여기게 되고, 결국 "내가 나쁘기 때문이라는 생각 the sense of inner badness"이 계속되고, 부모는 크게 잘못한 것이 아닌 것으로 받아들이게 됨.

③ 애착 형성의 붕괴 :  학대받은 아동들은 생후 초기 발달에서 폭력과 거부에 노출되어 "기본적 신뢰감 basic trust" 형성에 결함 [낯선 상황 절차 Strange Situation Procedure]를 이용한 수많은 연구에서 학대 아동들은 불안정한 애착을 보임. 학대 아동의 2/3에서 불안정 애착인 불안/회피형("Type A") 혹은 불안/저항형("TyPe C")을 보이고, 나머지 1/3에서 안정적인 애착("Type B")이 관찰. 이 같은 기본형 이외에 비정형 애착("Type D")이 관찰되기도 하는데 이들은 양육자가 있는 상황에서 움직임이나 표정을 멈추거나, 얼어붙거나, 지나친 걱정과 같은 부적절한 증상을 보임. 이러한 초기 대상 관계의 특성은 아동기 후기를 거쳐 성인기까지 지속하여 대인 관계에 어려움을 초래 .

④충동조절 능력의 저하와 또래 관계의 이상 :  종종 집에서 혹은 학교에서 공격적, 파괴적이라는 말을 많이 들음. 또래나 형제 관계에서 남 괴롭히기, 싸움, 공격 행동이 많고, 어린 아동에게서는 안절부절, 과잉 행동이 많고, 좀 더 나이든 아동이나 청소년에게는 반사회적 혹은 비행. 한편으로는 또래들과 잘 어울리지 못하거나 위축되어 지내는 모습. 바람직한 행동이 적고, 상호 작용도 부족하고, 부정적인 행동을 많이 함. 학대 아동들이 지나친 공격성 aggressiveness과 사회적 위축 social withdrawal으로 인하여 성공적으로 적응해 나가는데 심각한 장해를 초래.

⑤자학적, 자기 파괴 행동 :  자살 시도 및 위협, 자해 행동 등을 나타냄. "사고 경향성 accident proneness"를 나타내기도 함. 성 학대에서도 자포자기적 행동으로 자기 몸을 파는 자학적 행동들 보임.

⑥ 학교 부적응 : 집중력이 짧고, 부산하고, 정서적으로 안정이 안 되어 학업 수행이 저조, 공격 행동이나 참을성이 없음으로 해서 또래나 교사들과의 관계에서도 문제. 인지 기능의 저하나 언어 발달의 지연 등으로 인해 학습 능력에 지장을 초래.

⑦ 정신 병리 :  상기한 발달 과정에서의 지장이 반복되면 결국 정신 병리 현상을 초래.

청소년이나 성인에서 공격적 행동 aggression과 폭력(론) violence이 연관. 이 같은 공격적이고 충동적인 경향은 자살 시도나 자기 파괴 행동으로 나타남. 때로는 청소년 비행 juvenile delinquency, 범죄, 약물남용, 학교 부적응. 과잉행동증(attention-deficit / hyperactivity disorder, ADHD), 반항 장애 oppositional disorder, 외상후 스트레스장애(posttraumatic stress disorder, PTSD)의 빈도가 높게 나타남. 성인기가 되면 우울증 depression, 외상후 스트레스장애, 다중 인격장애(혹은 해리)multiple personality disorder (dissociation)가 나타나기도 함.

아동학대의 원인

1 . 아동 학대에 관여하는 여러 요인들

1) 학대 부모의 특성 : 부모 자신이 어린 시절 학대 받았던 과거력, "폭력이 폭력을 낳는다"라고 하는 믿음. 학대하는 많은 부모들 자신이 어린 시절 학대받았던 과거력을 갖는다는 사실에서 이들은 자신의 방법을 훈육의 방법으로 받아들이고 있는 경우가 많음. 혹은 잘못된 방법이지만 다른 적절한 대안을 갖지 못해 자기가 배운 방법을 그대로 답습하는 경우도 있음.

한 연구에서 학대 부모의 40%가 학대의 과거력을 보고. <폭력의 악순환>의 고리를 끊을 수 있었던 요인들로 정서적인 지지를 받을 수 있었는지 여부가 중요. 이것은 과거에도 중요하지만 결혼 후 배우자에 의한 지지도 포함. 청소년기나 혹은 청년기에 정신 치료를 받았던 경험이 있는가도 중요하다고 지적.

또 다른 연구는 학대 아동의 약1/3은 학대 부모가 되고, 1/3은 그렇지 않으며, 나머지 1/3은 다양한 요인에 의해 결정. 여기에 영향을 미칠 수 있는 요인으로 과거와 현재의 대인 관계에 직면할 수 있는 능력을 가장 중요한 것으로 꼽고 있으며, 그 외에 신뢰할 만한 친구 관계, 아동의 강한 기본 성격, 나머지 부모의 지지적인 양육 태도를 언급.

2) 가족 역동 : 가족 상호간의 상호 작용이 적고, 부부 갈등이나 불화가 높음. 부부 논쟁의 해결을 위해 신체적이든 언어적이든 공격적 방법을 사용. 그 외에 대가족이나 인구 밀도가 높은 가정, 가정 붕괴등도 지적.

3) 사회문화적 요인 :  첫째, 실직은 학대를 유발하는 요인. 그 외에 아버지의 직업 특징, 직업에 대한 만족도 등도 관련. 두 번째는 지역 사회의 지지 체계. 그 외 사회적으로 훈육을 위한 체벌, 폭력에 대한 일반 사회의 허용도, 아동에 대한 사회의 일반적인 태도가 관련. 특히 아동이 부모가 책임을 지는 소유물이라는 인식. "부모-자녀 동반자살" 문제를 제기하면서 극단적인 아동 학대와 관련이 있다는 주장.

4) 학대를 유발하는 고위험 아동의 특성 : 학대받는 아등들의 상당수가 미숙아, 사회적 반응의 결핍, 아동의 신체적 매력에 비해 고집스런 울음, 외모 같은 몇 가지 부모를 자극하는 아동의 특성들.

학대 아동과 관련한 진찰 및 평가

1. 노출 : 아동이 학대받았는지 여부는 우선 노출이 되어야, 그 후에 진단이 가능. 첫째, 의도적으로 아동이 누군가에게 학대받은 사실을 알려서 학대의 사실이 노출되는 경우. 두 번째는 우연히 제삼자가 아동의 행동이나 신체변화에 관심을 가져 자세히 조사하는 과정에서 학대 사실이 알려지는 경우,  세 번째로 우연히 질병의 진단과정이나 신체검사 등에 의해 노출되는 경우

2. 진단 과정 : 학대가 의심이 될 경우에는, 아동과의 면담이 필요.

1) 1단계는 관계 수립의 단계로서 면담자를 소개하고, 아동에게 관심을 보임. 이런 과정을 통하여 아동에게 믿음을 심어주는 것과 동시에 앞으로의 면담 과정 중에 논의될 것에 관해서 아동의 기대가 무엇인지 명확히 하는 것이 좋음.

2) 2단계는 사실 확인의 단계로서 학대의 내용과 정도를 파악하는 단계. 아동과의 관계수립이 이루어지고 나면 다음에는 구체적으로 학대 사실을 확인. 이때 어려운 표현을 하지 말고, 어떤 선입견으로 아이의 말을 유도하지 말고, 직접적이기보다는 다음과 같이 일반적인 사항을 소개하면서 면담을 진행. 학대가 어떻게 시작되었는지?, 그 일이 어떻게 진행되었는지, 어디서 일어났는지?, 그때 다른 사람들은 어디 있었는지?, 언제 그런 일이 있었는지?, 얼마나 오래 지속되었는지?, 누가 또 이 사실을 알고 있는지?, 왜 지금 이야기를 하는지? 등에 대해 자세하게 평가.

3) 3단계와 4단계는 아동 보호의 평가와 대책 수립에 관한 평가 단계로 먼저 아동의 전반적인 정신 상태(발달 연령, 사회적응력 ·또래 관계 ·가족 내의 적응, 정서상태 · 지능, 기타 문제점)를 파악. 다음에는 가학자를 포함한 가족 기능의 평가(가족 내의 복종심(loyality) 정도. 부모의 정신 상태, 다른 가족들의 태도)가 필요. 세 번째는 아동의 부모로부터 격리를 결정하기 위해 즉각적인 보호 조치 필요성 여부를 평가. 마지막으로 재발 가능성 여부와 장기적인 보호 및 양육의 문제를 평가. 한 아동에서 재발의 가능성뿐 아니라 다른 가족들에서도 학대의 가능성을 평가할 필요

4) 부모 및 양육자와의 면담이 반드시 필요한데, 아동학대의 경우 어머니도 함께 학대받았던 경우가 많기 때문에 김광일(1987)의 논의가 이들의 면담에 많은 도움. 우선 어머니를 보통 먼저 면담하게 되는 수가 많은데 아동과의 면담에서와 같이 동정적이고 무엇인가를 명확하게 하면서도 중립적이고 자극적이지 않는 개방형 질문 open question. 예를 들면 아동의 출생에 관해서부터 면담을 시작한다면 아동의 생년월일, 출생장소, 출생 시 체중 등을 물어가면서 "어떻게 임신하게 되었습니까?"하는 질문에서 시작하여 결혼 과정, 임신 및 출산 당시 가정환경, 부부 관계로 자연스럽게 면담이 진전. 또한 학대에 대해서도 "그때 무슨 일이 있었지요?", "아이가 엄마한테 무슨 말을 했지요?"라는 식으로 개방형의 질문을 유지하는 것이 중요. 이렇게 하여 위의 3,4단계의 진단 과정을 보충 내지는 얻어내도록 함.

3. 의학적 진찰, 검사실 검사 및 방사선검사 등

〈아동 학대(성 학대 포함)시 시행되어야 할 의학적 검사〉

1. 출혈 경향 검사 : CBC. Bleeding/clottng studies

2. X-선 촬영  : 두부 · 척추 · 흉부 상하지(기본적으로)

3. 특수 X-선 검사 : Brain CT scan (필요시)

4. 독성 검사 : Drug & toxic screening tests (필요시)

5. 매독 및 성병검사 : 혈청 및 소변검사 (성 학대시)

0. 임신여부검사(성 학대시)

7, 정액 반응검사(성 학대시)

8. 감염 여부검사

9. 체액. 체모. 증거물의 검사(성 학대시)

10, 손상 부위의 사진촬영

4. 진실성 여부의 확인 : 아동의 증언이 신빙성이 있는가?, 증거 능력이 있는가? 하는 문제가 법적으로 대두. 특히 별거나 이혼 가정, 가까운 친척 등에 의한 경우에는 많은 문제. 성 학대나 근친 강간과 같이 더욱 노출하기 꺼리는 경우에는 더욱 문제. 한 연구가 광범위하게 문헌 고찰을 하였는데 대략 3~5% 정도가 거짓 보고되고 있다고 추정.

흔히 신체검사 상의 증거, 가학자의 자백, 물증을 반드시 요구한다면 실제의 많은 경우들이 인정되지 못하는 수가 많음. 따라서 이들을 반드시 확보해야 하는 것은 불가능할 수 있고, 대신 신뢰할 수 있는 전문 지식을 갖춘 면담자에 의한 아동의 면담 기록과 판단에 의해 학대 사실의 진실성이 판정되는 것이 바람직.

신뢰성을 평가하는데 있어서 몇 가지 고려사항이 있는데 첫째, 만일 아동이 학대에 대해 두렵고 당황해서 후에 자기 이야기를 뒤집는 수가 있는데, 오히려 이런 경우가 더 신뢰. 두 번째는 학대의 진행 과정이 어떠한지 여부를 평가. 세 번째는 왜 학대 사실을 숨기고 있었는지 하는 비밀 유지의 요소를 밝힘. 네 번째는 학대가 일어난 후 어떤 압력이나 강제력이 있었는지 여부를 평가. 마지막으로 학대 행위의 자세한 묘사 여부가 중요. 성학대의 경우, 특히 이것이 중요한데, 그림을 그리도록 하거나, 인형으로 묘사하도록 하는 방법도 있으나 결정적인 것은 아님.

5. 학대와 관련된 평가 도구들

학대가 일어나거나 혹은 발생할 가능성이 높은 가정을 미리 발견하는 것은 예방 및 치료에 있어 상당히 중요한 일. 또한 이미 신고가 되었거나 혹은 치료 대책이 세워지고 있는 가정에서 정확한 객관적 정보를 얻는데 진찰, 면담, 의학적 검사 등과 함께 적절한 평가 도구가 이용. 국내에서도 그런 연구들이 수행되었고(안혜영 1988 ;장화정 1998), 또한 개발 중. 몇 가지 영역으로 나누어 볼 수 있는데, 먼저 학대와 방임의 위험도를 측정하기 위해 고안된 도구로 가장 널리 알려진 것이 아동 학대 잠재성 도구 Child Abuse Potential Inventory(안혜영 1998 ; Milner 1986). 그 외에 부모의 정신병리와 물질 남용 여부, 아동발달과 행동에 관한 지식과 이해 정도, 아동 양육 및 부모-자녀 상호작용 기술, 스트레스와 분노 조절 결함 여부, 문제해결 및 대처기술 결함 정도, 대인 접촉 및 사회적 지지 정도, 결혼 적응 및 갈등해결 방식, 가정 환경 관찰척도 등 다양한 영역의 평가 척도가 사용

6. 아동학대 신고 : 아동학대에 관한 신고는 법률(아동복지법)에 명시. 법에는 아동학대 상황을 발견하거나 피해 아동을 알고 있다면 누구나 신고할 수 있도록 규정. 하지만 아동과 함께 생활하거나 관련이 있는 전문가로 아동복지법에 규정된 유치원 교사, 어린이집 교사, 초등학교 교사, 의료인, 상담관련 기관 종사자, 아동복지원등은 아동학대 사례를 반드시 신고해야 할 법적 강제의무를 가짐. 신고는 전화를 포함한 다양한 방법, 범죄신고 전화인 112 혹은 아동 학대 예방 센터에 직접 연결되는 국번 없는 1391로 신고.

치료

먼저 피학대아동, 가족들, 가학자가 갖는 신체적 정신적 후유증이나 문제에 대한 직접적인 개입. 두 번째가 학대의 재발 방지와 후유증의 최소화, 예방적 차원의 지역 사회 계몽이나 자원의 활용 측면. 아동학대의 치료 및 예방에서는 개인, 집단, 가족, 지역 사회의 4단계별 치료 전략과 예방을 논의하지만 여기서는 주로 피학대아동에 대한 개별적인 치료적 접근만 간략히 기술.

1 . 학대 아동의 개별적 치료의 필요성 :  아동 학대는 가족 및 양육의 역기능에 의한 것이기 때문에, 전통적으로 아동에 대한 직접적인 접근보다는 가정환경이나 가족의 기능, 역할을 변화시켜 주는 것을 강조, 이러한 가정 환경의 변화 - 부모상담 및 치료, 아동을 부모로 격리하여 일시 보호 배치-가 중요한 것은 사실이지만, 학대받은 아동의 정서 및 행동 반응이나 문제를 호전시키는데 이것만으로는 충분하지는 않음. 또한 만일 부모로부터 아동을 격리하여 보호시설에 배치할 경우에는 부모 혹은 가족과의 이별에서 초래되는 또 다른 스트레스가 가중. 경우에 따라서는 보호시설이나 위탁가정을 전전하는 수가 있기 때문에 이별, 거부rejection의 악순환이 반복되어 상황을 더욱 나쁘게 만들 수도 있음. 이렇게 아동을 직접 치료하는 것이 매우 중요하고 절실한 문제인데도 불구하고, 부모나 가정에 대한 치료에 대한 것에 비해, 학대 아동에 대한 개별적인 심리적 접근이나 치료에 대해서는 자료나 실증적인 보고가 매우 제한.

피학대 아동의 치료에서 가장 중요한 것은 안전함과 편안함을 보장해 주는 것에서부터 시작. 만일 필요한 경우에는 부모로부터 분리시켜 일시보호시설에 수용하거나 혹은 병원에 입원을 시키는 것이 필요. 아동에게 어떤 정신질환이나 치료가 필요하다면 적극 개입. 성인 피학대 환자에서 종종 사용하는 약물 치료, 인지행동치료, 감정처리법(안구운동법 : Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR), 집단치료 등에 대해서는 아직 아동들에게 적용된 연구 논문이나 보고가 매우 적어 앞으로 경험과 연구가 더 필요.

2. 놀이정신치료의 목적과 적응증 :  놀이정신치료의 목표는 반복된 학대와 방임의 누적된 스트레스를 극복하고, 장차 심리사회적인 발달의 왜곡 지연 일탈을 교정하거나 예방하는 것. 많은 학대 아동들은 성인에서와 같이 언어적 표현을 통해 정신치료도 가능하지만, 특히 연령이 어린 경우 자신의 내적 감정이나 상상을 말로 표현하기보다 행동을 통해 나타내기 때문에 놀이나 그림 등의 매체가 치료에 상당히 유용. 상징물을 이용하여 괴로웠던 기억이나 부모에 대해 표현할 수 있기 때문.

적응증은 학대로 인해 정서적 혼란을 보이는 모든 학령 전 혹은 학령기 초기 학대 아동은 모두 해당.  가장 좋은 것은 가정환경이 학대의 재발 위험성이 충분히 적어졌다고 할 정도로 안정이 되면 시작. 많은 경우에 부모들이 변하기 어렵기 때문에, 아동들은 놀이 치료를 받으면서도 역시 예전과 유사한 상황에 계속 처해질 수 있음. 하지만, 놀이 치료를 통하여 부모나 가정과는 다른, 외부 세계에 다른 안전한 환경에 대한 경험을 가질 수 있음.

위탁 가정이나 보호 시설에 격리된 아동들을 위해서는 위탁 부모들을 별도로 상담 혹은 교육하거나 혹은 보호 시설에서 구조화된 환경을 제공하도록 할 뿐 아니라, 개별적인 놀이정신치료를 제공. 놀이정신치료를 제공하는 것이 바람직하지 않은 경우가 있는데, 아동이 자신의 안전을 위협할 정도로 부모에 대한 공공한 적개심을 드러내는 경우.

3. 놀이정신치료의 실제 : 많은 학대 아동들이 주의산만과 충동조절 문제를 갖고 있기 때문에 말로 표현하기보다는 폭력 경험에 대한 감정을 행동화하는 경향. 따라서 사무실과 함께 사용하는 놀이정신치료실보다는 별도의 놀이 치료실을 사용하는 것이 좋음. 또한 충분한 공간과 안전을 위협할 정도의 가구나 물건은 치워져야 함. 장난감의 선택은 아동의 연령, 치료 단계에 따름. 가족갈등을 다루어야 하기 때문에 반드시 인물 인형과 인형의 집doll house세트를 갖추어야 함. 학대 아동들의 대부분이 애매모호한 장난감(예를 들면, 찰흙)에 대해서 쉽게 혼란되고, 아주 구체적인 경향이 있기 때문에, 치료 초기에는 사용을 피하는 것이 좋음. 공격성을 표현할 수 있는 군대, 총, 탱크와 같은 장난감이 많이 이용. 아동과 성인 치료자 사이에 약간 거리를 두고 안전을 유지하는 것이 필요한 수가 많기 때문에 장난감 전화기로 대화하는 것도 매우 유용.

치료 과정에서 전통적으로 놀이정신치료는 대상관계 혹은 현실 검증력이 심하게 손상되지 않은 정서적 문제를 갖는 아동에게 가장 유용. 아동들은 갈등을 놀이로서 표현할 수 있어야 하고, 스스로 재경험과 자기 인식의 기회가 제공되고, 이것은 아동이 대인 관계 패턴을 수정할 수 있도록 도움. 물론 이때 부모도 아동의 이러한 노력과 변화를 지지. 하지만 학대 아동들은 이런 모형에 잘 들어맞지 않음. 그들은 충동조절, 현실검증력, 대상관계에서 심각한 결함을 보이는 수가 많기 때문에 전통적인 정신분석적 놀이정신치료에서 다소 변형 내지 별도의 접근이 요구.

몇 가지 예를 들 수 있는데, 첫째 어떤 아동들은 전혀 놀 줄을 모르는 수가 있음. 이들은 상상력이 결여되어 있거나, 억제되어 있고, 혼란되고, 장난감을 적절하게 사용할 줄 모르는 아주 원시적인 수준으로 고착되거나 퇴행. 이런 아동들에게 적절한 놀이 방법을 가르치는 것이 필요.

둘째, 대부분의 일반 아동들에게 장난감과 게임은 재미. 하지만 학대 아동들에게는 아주 기본적인 신체적 돌봄조차 결여되었기 때문에 재미있게 놀 수가 없음. 이들에게 음식은 매우 강력한 강화물로 부모의 사랑에 대한 대치물로 음식을 훔치거나, 숨기거나, 갈망하는 것이 아주 흔함. 따라서 놀이정신치료에서 때로는 음식을 제공하기도 함.

셋째, 대상항상성을 제공하기 위해, 때로 이런 아동들에게는 조그마한 장난감을 집에 가져갈 수 있도록 허용하여, 치료자와 구체적인 연결을 가지도록 함.

넷째, 일반 아동들은 장기간의 퇴행과 의존적 행동은 가급적 허용되지 않는데 비해, 이 아동들에게는 어느 정도 허용. 너무 빨리 독립하도록 기대하는 것은 또 다른 거부로 인식될 수 있기 때문.

치료의 단계는 일반적인 놀이정신치료와 크게 다르지 않지만, 각 단계별로 주요한 특성이 있는데, 1단계에서는 라포 형성과 놀이 방법을 배우는 단계, 2단계는 퇴행과 학대의 제반응(再反應) abreaction, ) 3단계는 현실 관계의 검증, 충동조절과 자긍심 회복, 4단계는 종결을 다룸.

4. 놀이정신치료에서 특별한 고려 사항들

1) 손상 후 반응들  : 학대 아동들에서는 PTSD증상이 매우 흔함. 지나친 과각성 hypervigilance과 놀람 반응 startle reaction, 다치는 것에 대한 상상이 자주 나타남. 부모에 대해서도 폭력적이거나 과격한 반응을 보임. 놀이정신치료에서 아동들이 손상과 관련한 공포를 극복하고 그 후에 학대나 거부를 유도하는 행동 패턴을 포기할 수 있도록 목표. 치료 시작 단계에서 부모에게서와 비슷하게 치료자를 두려워함. 따라서 시작에서 치료자는 절대로 해를 주지 않을 것임을 안심시켜 주는 것이 중요. 치료자는 제한을 주기는 하지만, 해를 주지는 않음. 한편으로 공격성에 대한 갈등은 그림그리기, 찰흙놀이, 인형놀이 등을 통하여 자유롭고, 안전하게 표현.

2) 부모의 기대 충족 실패 : 학대 부모들은 아동에 대해 매우 이중적 ambivalent이고, 적대적-의존적인 hostile dependent 애착. 아동은 정서적인 안정을 위해 부모의 끝없는 요구에 순응. 부모의 이러한 태도로 인하여 아동은 부모의 기대를 충족시킬 수 없고, 따라서 끊임없는 수용에의 갈망과 함께 자기를 나쁜 사람으로 간주. 이 아동들은 주로 부정 ·투사 · 분리와 같은 원시적인 방어기제를 사용하여 좋은 부모를 갖는다는 환상을 유지.

특히 나쁜 점badness은 다른 사람 혹은 자기 자신에게 투사되어, 모든 사람을 전적으로 좋은 사람과 전적으로 나쁜 사람으로 구분. 이러한 분리로 인하여 자신과 타인에 속한 좋은 점과 나쁜 점을 통합할 수 없게 됨. 이로 인하여 부모나 타인들, 혹은 타인에 대한 자신의 행동의 결과를 현실적으로 판단할 수 없게 됨. 치료의 초기 단계에서 손상 반응을 극복하고 나면, 다음으로 자기를 가치 있는 존재로 생각할 수 있도록 중점을 두어야 함. 우울과 불안감을 극복할 수 있는 성숙한 대처 기술, 부모의 결점과 왜곡된 기대와는 구별되는 정체감으로 인하여 모든 사람을 좋은 사람과 나쁜 사람으로 구분하는 고정 관념에서 탈피. 그러므로 모는 사람은 그 안에 좋은 점과 나쁜 점을 모두 함께 가지고 있음을 알게 됨.

3) 박탈과 공허 (방임) : 방임된 아동들은 아동들이 인간적인 가치를 부여 받을 수 없게 함. 즉, 아동들은 관심이 부족하기 때문에, 자극부족, 전반적인 발달 지연, 무감동, 대인관계에서 애착형성의 곤란을 초래. 이런 아동들은 반응이 거의 없기 때문에 치료적인 관계를 맺는데 오랜 시간이 소요. 일단 애착이 이루어지고 나면, 퇴행과 영아와 같은 매달림이 심하게 지속. 이런 아동들에게 지나치게 빨리 자율적인 점을 강조하게 되면 강렬한 저항과 함께 새로운 위축-우울(유기의 위협으로부터 유래하는)에 부딪침. 초기에 놀이는 아동의 흥미를 유발하고, 재미있어야 함. 놀이의 의미를 해석하려고 하지 않음.

4) 계속되는 이별에 대한 두려움 : 학대 아동들은 종종 상처를 치료받기 위해서 병원에 입원하거나 혹은 가정이 너무도 위험하기 때문에 위탁 가정이나 일시 보호시설에 기거. 이런 것들이 학대에 대한 심리적인 반응을 더욱 복잡하게 함. 부모와의 이별에 대한 불안, 죄책감, 우울이 흔함. 아동들은 이러한 격리를 처벌, 거부, 자신의 나쁜 점을 증명하는 것으로 받아들일 수 있음. 아동이 현재의 생활에 적응할 수 있도록 하기 위해서, 이러한 점들이 치료에서 다루어져야 함.

5) 역전이 반응들 : 치료 초기에 종종 아동과 지나치게 동일시하는 경향. 학대한 부모들에 대해 분노하거나 경멸하여, 아동의 헌신적인 요구에 맞지 않고, 부모와 아동 사이의 긍정적인 면을 간과하는 동정심과 구원 환상 rescue fantasy에 빠지는 수가 있음. 더 좋은 부모가 되고자 하는 치료자의 노력은 자기에게 가장 중요한 사람-즉, 부모가 나쁘다는 메시지를 주기 때문에 아동을 혼란되고, 불안하고, 더욱 불행하게 만들 수 있음.

구원 환상은 치료에서 아동이 퇴행-의존 단계로 들어가면 산산조각이 남. 갑자기 치료자는 끝없는 관심과 돌봄에 대한 요구와 함께 수시로 자기의 요구를 들어주지 않을 때 분노 발작이 나타나는 것으로 인하여 압도 당하게 됨. 이때 치료자는 부적절감, 좌절감, 절망감. 이러한 역전이 반응은 여러 가지로 나타날 수 있는데, 예를 들어오기로 한 약속이 취소되었을 때 홀가분하거나 치료 시간이 끝나기를 바라면서 자주 시계를 보는 것이 한 예.

6. 가정 방문 및 예방적 접근 : 학대 아동의 치료뿐 아니라 예방적 접근으로 위에서 몇 가지 방법들이 이미 제시되었지만, 그 가운데 하나가 십대부모. 편부모 ·약물남용부모 ·지능이 떨어지는 부모 등 고위험군 부모를 대상으로 하는 다양한 시도들이 시행. 그 가운데 비록 논란이 있지만 가정간호사를 이용하여 가정방문을 하고 아동의 정상발달, 양육기술을 지지하고 교육하는 프로그램이 상당히 주목을 받고 있음(Kaplan 등 1999 ; 정영순 등 2002)

최근에는 이러한 것에서 변형, 발전되어 학교나 대중매체를 이용하여 직접 아동들을 상대로 신체학대란 무엇인가, 그리고 이것을 어떻게 노출시키는가? 하는 점을 계몽·교육하는 방법을 사용하기도 함. 가학 부모들의 정신 건강에 대한 관심과 함께 가학 부모들을 상담 치료하는 시도와 프로그램도 개발.