특수관계 부존재 확인서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

1. 본인은 「사회복지사업법 시행령」 제9조에 의거하여 ‘학교법인 박영학원’의

임원, 운영자 또는 학교폭력예방회복조정센터 시설장과 “특별한 관계에 있는 자”에 해당합니까?

[사회복지사업법 시행령 제9조(특별한 관계에 있는 자의 범위)_예시]

가. 6촌 이내의 혈족

나. 4촌 이내의 인척

다. 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람 포함)

라. 법인의 임원, 운영자 또는 시설장의 금전 그 밖의 재산에 의하여 생계를 유지하거나

생계를 함께하는 자 등

□ 해당 안됨            □ 해당 됨(해당 범위:                           )

2. 이후 특별한 관계자에 해당됨이 발견될 경우에는 기관의 어떠한 행정조치에도

이의를 제기하지 않을 것을 확인합니까? □ 확인 함

20    년     월    일

입사지원자 :               (인)

부산광역시청소년종합지원센터 귀중