개인정보 제공 동의서

1. 동의자

성 명		생년 월일
주 소
전 화 번 호		휴대폰 번호

2. 개인정보를 제공받는 기관: 부산광역시청소년종합지원센터

3. 개인정보파일 수집 및 이용목적: 상담서비스제공, 슈퍼비전 및 자문, 청소년 교육, 학교폭력 관련 업무 및 기타 행정 업무수행

4. 제공하는 개인정보의 항목: 개인 식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등)

5. 개인정보 보유 및 이용기간: 수집이용 동의일로부터 개인정보의 수집이용목적 달성 시까지

6. 제3자에게 제공: 타기관 서비스 연계처리 시, 부산시의 청소년 사업 관련 자료요청 시

7. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용기간: 수집이용 동의일로부터 개인정보의 수집이용목적 달성 시까지

8. 개인정보 취급자의 연락처(보호책임자): 부산광역시청소년종합지원센터 학교폭력예방 회복조정센터

051)303-9601, bsyc@hanmail.net

9. 이용자 및 법정대리인의 권리와 그 행사방법: 이용자 및 법정대리인은 개인정보와 관련하여 전화, 서면 등을 이용해 개인정보 열람, 정정, 삭제 등의 요구를 할 수 있음. 법에 의해 보관이 의무화된 개인정보는 요청이 있더라도 보관기간 내에 수정․삭제할 수 없음

10. 개인정보 동의 확인여부: 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않을 경우에는 관련된 지원이 불가능함

본인은 개인정보 제공에 대해 충분히 이해하였으며, 개인정보보호법 제 15조 및

제 17조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

년          월         일

동  의  자 성명:                        (서명 또는 인)

부산광역시청소년종합지원센터장 귀하

부산광역시청소년종합지원센터장 귀하