응시분야

응 시 지 원 서

사 진 (반명함판 3×4㎝)		성 명	(한글)
			(한자)
			(영문)
		생 년 월 일	년 월 일생 (만 세)

주 소
전화번호	(일반)	취업보훈	비대상․대상
	(핸드폰)		(번호: )

학력	기간	출 신 학 교	전 공	학위명
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경력	기간(단위: 월)	근 무 처	담당업무	직위	퇴직사유
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병역	복무 기간	~	군별		어학	외국어명	점 수	검정기관
			병과
			계급		회화		상 중 하
							상 중 하

자 격 ․ 면 허	취득년월일	자격․면허명	시행처

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

20  년     월      일

작성자                  (인)

상담업무관련 경력 및 교육훈련 사항

상담실무경력	구분	기 간	횟수
	개인상담	~	총 ( ) 회
	집단상담	~	총 ( ) 회
	전화상담	~	총 ( ) 회
	사이버상담	~	총 ( ) 회
	심리검사 (검사해석 포함)	~	총 ( ) 회

교육훈련사항	기 간	수료번호	교육훈련명	교육시간	교육기관명	교육지도자
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자원봉사 및 상담관련 기타활동사항	기 간	활동내용	활동시간	활동기관명	활동시 직위
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자 기 소 개 서

성장과정
글자포인트는 11포인트, 신명조입니다. 전체 1페이지를 넘지 않게 작성해주세요
성격의 장단점 및 생활신조
응시직급관련 주요 수행업무 및 기능
향후 활동계획
기타 자신을 알리고 싶은 것은

20  년     월      일

작성자                      (인)

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주 소
전 화 번 호		휴 대 폰

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5. 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일로부터 해당 업무종료일 이후 5년

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7. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용기간

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- 개인정보보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명, 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음

	부산광역시청소년종합지원센터

9. 개인정보 취급자의 연락처(보호책임자): 부산광역시청소년종합지원센터 학교폭력예방 회복조정센터

051) 303-9601, bsyc@hanmail.net

10. 이용자 및 법정대리인의 권리와 그 행사방법: 이용자 및 법정대리인은 개인정보와 관련하여 전화, 서면 등을 이용해 개인정보 열람, 정정, 삭제 등의 요구를 할 수 있음. 법에 의해 보관이 의무화된 개인정보는 요청이 있더라도 보관기간 내에 수정․삭제할 수 없음

11. 개인정보 동의 확인여부: 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않을 경우에는 관련된 지원이 불가능함

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제 17조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

년          월         일

성  명:                        (서명 또는 인)

부산광역시청소년종합지원센터장 귀하